肠道传染病应急处置

肠道传染病应急处置孙立梅广东省疾病预防控制中心一、肠道传染病疫情现场调查在39种国家法定报告的传染病中，属肠道传染病共有7种，分别是：甲类传染病有霍乱；乙类传染病有脊髓灰质炎、病毒性肝炎（甲型和戊型）、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒；丙类传染病有除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病和手足口病。其中脊髓灰质炎和甲型病毒性肝炎是有疫苗可预防疾病。在肠道传染病调查与控制工作中，如果传播源及传播途径是清楚的，病原未知时既要做好调查也要做好控制工作；如果病原已知可着重做好控制工作。如果传播源及传播途径是不清楚的，无论病原是否明确，首要工作是做好现场调查。肠道传染病应急处置目的有：控制疫情的蔓延，预防今后类似的暴发，为制定政策提供依据，加强或建立疾病监测系统，探索病因，获得更多关于疾病的信息，提供现场流行病学培训机会。肠道传染病暴发调查技术文件主要包括：霍乱有《广东省霍乱疫情现场调查处置指引》和《全国霍乱监测方案（2012年版）》，诺如病毒感染暴发有《广东省诺如病毒感染性腹泻预防控制指引》，手足口病有《广东省手足口病监测方案》和卫生部印发的《手足口病聚集性和暴发处置指引(2012年版）》。其他肠道传染病可参照相关技术文件开展现场调查处置工作。开展肠道传染病疫情现场处置共有10个步骤，结合案例分别进行详细阐述：（一）准备工作疫情现场处置的准备工作主要包括人、财、物的准备。现场调查组人员组成建议主要包括：流行病学专业人员、实验室人员和临床医生等，人员组成需根据疫情实际情况进行调整。当疫情规模较大、影响面较广、需要多部门采取控制措施等情况下，可邀请卫生应急人员、风险沟通人员、行政官员参与现场调查处置工作。传染病疫情现场处置要携带应急物资，物资应急箱最好准备以下物品：个案调查表或一览表，工具书（如霍乱防治手册、调查指引等），采样工具（棉拭子、吸管、试管、食品采样袋、油性笔等）和采样登记表，个人防护用品（医用工作服、帽、隔离衣、口罩、乳胶手套、长筒橡胶鞋等），常用消毒剂（漂精片、碘伏等），常用预防治疗药物（氟哌酸、强力霉素等），设备（笔记本电脑、手机、数码照相机等）。在前往事件发生地前要注意首先与以下部门或机构进行联络或沟通：事发地卫生局、疾控中心、卫生监督所、医院、水厂（必要时）等。赶赴现场后，建议首先召开现场工作会议，重点要了解当地已开展的调查工作，存在哪些问题，与当地协商下一步调查工作方案。（二）证实暴发存在证实暴发存在，首先是要了解监测的病例人数是否超过既往水平？主要采用比较方法，与去年同期比较、与前期比较，病例数是否升高？是否真实升高？引起病例人为增加的因素主要有：报告程序（方式）的改变，病例定义的改变，诊断水平的提高，临床表现类似的疾病暴发导致较多误诊，重复报告。排除以上病例人为增加的因素，病例异常增多，即可判断为暴发存在。举个实例《某市病毒性脑炎事件报告与确认》进行说明：4月24日，某市人民医院电话报告“自4月20日以来，该院内二科陆续收治病毒性脑炎病例，较以往明显增多”。疾控中心接到报告后，了解该院病毒性脑炎病例收治以内二科（感染科）为主，儿科主要收治EV71感染后并发的脑炎病例。经到病案室核查该院2007～2012年1月1日至4月24日收治病毒性脑炎病例住院数据，发现：2012年1月1日至4月24日该院收治病毒性脑炎病例数有45例、死亡5例，均高于2007～2011年同期5年平均水平（平均收治数13例、平均死亡数1例）246%、316%；病死率比较未发现有统计学差异。同时了解该院病毒性脑炎诊治标准、诊治医生未发现改变，排除病例人为增加的可能。经初步判断，该院发生病毒性脑炎病例异常增多情况。（三）核实诊断核实诊断的目的是排除医务人员的误诊，排除实验室检验的差错。主要通过询问医生、单位负责人、知情人、报告人、病人等，访视若干病人，检查病例、审核病历、实验室检测方法及结果等，以判断疾病诊断是否符合诊断标准。（四）制定病例定义、开展病例搜索和个案调查制定病例定义疫情发生后，我们需要一把尺子把病人和健康人分开，而这把尺子就是我们所说的病例定义。病例定义包括4个要素：时间、地点、人间分布特征、临床表现和/或实验室信息。制定的病例定义可以分级：疑似病例、可能/临床病例、确诊病例。不是所有的疫情现场处置中的病例定义都分3级，可根据实际情况进行分级。制定病例定义时要注意2点，一是最好运用简单、容易应用和客观的指标，比如：发热、肺炎的X光诊断、血常规白细胞计数、血便或皮疹等；二是要注意病例定义的敏感性和特异性，可根据流行病学调查的不同阶段进行调整，在调查初期，尽量使用更宽松的病例定义，提高其敏感性，尽可能纳入更多病例，而在查找病因时，尽可能采用确诊病例或可能病例，使用特异度高的病例定义。举个实例《某老人院诺如感染暴发》进行说明：在该起疫情中，制定了3级病例定义，分别是：一为疑似病例：2010年2月14日至3月5日期间，该院所有在院人员中，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻（≥1次/天）之一者；二为可能病例：疑似病例中出现呕吐或腹泻（≥3次/天）者；三为确诊病例：疑似或可能病例中，粪便/呕吐物经ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者。同时根据疫情实际情况，制定了隐性感染者：2010年2月14日至3月5日期间，该院所有人员中，未出现过恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，但粪便经ELISA方法检测诺如病毒抗原阳性者。上述病例定义中的腹泻是指稀便、水样便等大便性状改变。需要说明的是因该起疫情涉及病例多，样本量大，诺如病毒检测不是采用核酸检测方法，而是采用ELISA方法进行检测。2．开展病例搜索当暴露人群仅局限某一特定人群，比如学校、公司等集体单位时，可进行全面系统搜索。当暴露人群未知或范围较广，比如疫情发生在社区等时，可首先在医疗机构根据门诊和住院登记、检验结果等搜索；或者通过访谈病例，了解家庭成员、同事、同学或邻居患病情况；必要时可通过媒体公布信息，进行病例搜索。3．个案调查对于搜索到的病例可以进行个案调查（病例较少时），也可以采用一览表方式进行调查（病例较多时）。但疫情中的首例或指示病例、住院病例/重症病例/死亡病例、食品加工、服务人员、托幼机构工作人员等特殊病例均要开展个案调查。而且要按照技术文件要求开展一定比例的个案调查。霍乱病例个案调查时主要收集：识别信息（如姓名、性别、年龄、职业、班级或宿舍等）、临床信息（如发病日期、临床表现、临床辅助检查等）、饮食史（包括病前5天食物史，可疑食物来源，加工处理和食用方法，是否参加聚餐，聚餐地点和食物）、饮水史、既往健康史、服药史（是否胃酸缺乏、服抗酸剂）、病前后5天活动情况、吐泻地点及处理方法，污染衣物等丢弃地点。霍乱疫情处置中，对与霍乱病人发病前及病后一个潜伏期内，有过饮食生活密切接触的人（如家庭接触者或可疑食物共同进食者）均作为霍乱密接者进行登记，要求对全部霍乱密切接触者进行样品采集，进行霍乱弧菌检测，采样最好在服药前进行。托幼机构、敬老院和医院等特殊职业人员均需采样排除霍乱带菌。某些疫情需要根据实际情况制定或修改个案表，制定个案调查问卷主要包括：识别信息、人口统计学信息、临床信息、危险因素、标本采集与检测信息等。开展诺如感染暴发调查时要注意病人地址信息要具体到班级/宿舍，发病时间要具体到小时，发热要详细记录温度，有呕吐症状者不但要记录次数，更要询问呕吐地点。（五）描述三间分布特征对疫情中的病例进行时间分布（可按年/月/旬/周/日/小时）、人群分布（可按性别、年龄、职业、户籍等）、地区分布（可按镇、街、村、户、班级、宿舍等）进行分析，尽可能利用图、表进行表述，必要时可用统计学指标进行差异性检验。还是采用实例《某老人院诺如感染暴发调查》进行说明：2010年2月26日，广东省G市报告一起老人院诺如病毒暴发。自2月20日起，该老人院的29名老人陆续出现呕吐和腹泻，采集4例病例呕吐物和粪便标本，其中3例诺如病毒ELISA阳性；3月1日广东省CDC和CFETP学员开展调查。在老人院268名人员中，共搜索到70名病例，罹患率为26%；其中，疑似病例14人，可能病例39人，确诊病例17人，隐性感染者4人。所有病例的临床表现均较轻，以腹泻（80%）和呕吐（61%）为主。时间分布是以12小时为间隔，按照发病时间采用直方图进行描述。可以从图表上直观看到：疫情首例病例在2月18日发病，22日疫情达高峰，23-26日维持在一个较高的平台，从27日开始病例数快速下降。地区分布主要采用楼层比较，该老人院的老人宿舍楼共有5层，除1～2层为相同护工外，其余各楼层有不同的护工护理老人。将人员按楼层分析，发现：3～4层人员（包括老人和护工）罹患率是其他楼层人员罹患率的4倍。人群分布首先分析性别，男女老人之间的罹患率无统计学差异；其次对职业进行分析，全院老人罹患率为31%，护工罹患率为17%，均高于其他工作人员罹患率3.6%。（六）建立假设建立假设时应包括：危险因素来源、传播方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群。假设应具备以下特征：首先是合理性、其次是被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）、最后是能够解释大多数病例。建立假设时要谨记：①注意现场的观察；②始终保持开放的思维；③请教相关专家。仍然用实例《某老人院诺如感染暴发调查》进行说明：首先，不同护理级别老人在楼层分布上是有差别的，特护和全护老人在3～4层所占的比例（构成比达87%）高于其他楼层（构成比达40%）。其次，特护老人和全护老人的发病风险均高于一般护理老人，需要喂饭老人的发病风险高于不需要喂饭老人（RR值均大于1）。该老人院的水源为市政自来水，使用烧水器烧开后饮用；老人院内无自备水井和饮用桶装水；周边社区未发现腹泻病人异常增多情况。根据饮水情况调查结果，提示本起疫情经水传播的可能性小。该老人院内设有老人和工作人员饭堂，三餐的饭菜均在同一个食物加工间进行制作；老人使用的餐具统一进行清洗、消毒与分发；饭堂的厨工与工作人员均有健康证，2月14日-3月5日期间，均没有发现隐性感染或发病者；2月14日-3月5日期间，老人院没有供应过海产品等。根据用餐情况调查结果，提示本起疫情经食物或餐具传播的可能性小。诺如病毒感染暴发的主要传播途径有经水、经食物、经空气气溶胶、经接触传播。本起疫情初步判断经水、经食物、经空气气溶胶传播可能性小（病例无宿舍聚集性特点），形成疫情主要通过接触传播的假设，是通过老人—老人，还是老人—护工—老人传播仍需进一步调查。（七）验证假设验证假设的方法主要有分析性流行病学方法，包括回顾性队列研究和病例对照研究。在病例对照研究中，病例选择尽可能选择实验室确诊病例；在诺如感染暴发调查中，对照尽可能采样，以排除隐性感染者。如果想详细了解上述2种流行病学研究方法，可查阅相关资料。其次，也可应用干预实验进行验证假设。在暴露因素测量时可根据实际情况选择不同的测量方法，如：面访问卷调查、临床和接种记录、现场测量、实验室结果、气候、地质等环境数据。暴露因素需描述：一为是否暴露，二是采用暴露率描述暴露强度，三是要描述暴露剂量（包括持续时间、暴露次数和暴露程度）。为验证假设，选择病例较多的3～4层对94名老人开展了回顾性队列研究，验证传播主要是由老人-护工-老人引起，还是由老人-老人引起。如果不能行走的老人感染率较高，则传播由老人-护工-老人引起；如果能够行走的老人感染率较高，则传播由老人-老人引起。将3～4层所有病例与隐性感染者归为感染组，将所有无临床症状且粪便经诺如病毒检测阴性者归为非感染组，结果显示：长期卧床者的感染风险是自己行走者的1.9倍，借助轮椅者的感染风险是自己行走者的1.6倍；提示：感染率随着老人行走能力的降低而增高。通过对老人需要护工护理的四种情形进行了赋分：将需要照顾大小便、需要喂饭、协助洗澡擦身、刷牙洗脸者分别赋值1分，计算老人需要护理程度的总分值，使用Logistic回归分析老人感染与需护理程度分值的关系；Logistic回归分析结果表明，老人感染风险随着需护理程度分值的增加而增加；护理程度分值每增加1分，OR=1.40，