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两种肠道准备方法在大肠癌手术前的应用对比观察王启才1曾文龙2钟晓春1［摘要］目的：观察两种大肠癌的术前肠道准备方法对顺利进行手术及预防术后并发症的影响。方法：我们选用105例大肠癌病人，用两种不同的肠道准备方法进行肠道准备，其中灌肠的逆行肠道准备法（CBP）55例、口服甘露醇的顺行肠道准备法（OMP）50例，分别观察清洁程度、不良反应、依从性、切口腹腔感染率、吻合口漏等情况，随访1.5～4年观察根治性手术后的复发情况。结果：CBP组的清洁程度要好，不良反应较少，但依从性差，二种肠道准备方法对大肠癌手术后的近期复发率、切口腹腔感染率、吻合口漏等的差异无显著性。这可能与各项综合治疗有关。［关键词］：肠道准备、大肠癌引言我们选择了二组病例，分别采用口服泻药的顺行肠道准备法和灌肠的逆行肠道准备法作术前肠道清洁，其余处理相同。观察其效果、感染率、术后复发率等的差别，作相关性的评估与分析。1资料1.1一般资料本组选择临床无梗阻症状的大肠癌病例，经内镜、肛诊等检查，作出临床诊断后即人选，进一步的诊治中的肠道准备均按分组后的要求进行，总共105例，其中男65例、女40例，年龄32—78岁，平均58岁，直肠癌47例、结肠癌58例。按Duke’s分期A期18例，B期40例，C期47例。1.2处理方法将全部病例随机分为两组，其中A组55例，采用灌肠的逆行肠道准备法。术前3天改为少渣半流质，口服果导2片tid、庆大霉素8万Utid，甲硝唑0.4tid，术前日流质，术前晚及术晨以温盐水清洁灌肠。肠镜和钡剂灌肠检查前也采用温盐水清洁灌肠。本组平均作肠道清洁3.3次。有43例作根治性手术后完成随诊。B组50例，术前3天少渣饮食，服果导2片tid、庆大霉素8万Utid，甲硝唑0.4tid，术前日流质，术前晚口服10%甘露醇1-2L。肠镜和钡灌肠检查前也采用口服泻药清洁肠道。本组平均作肠道清洁2.4次。5例病人因服泻药后出现急性肠梗阻而转为急诊手术，有38例作根治性手术后完成随诊。术中重视各项无瘤操作，直肠癌保肛手术除经肛局切外，重视全系膜切除。术后根据病理采用相应的放疗、化疗等的综合治疗。其中，放疗：A组8例、B组9例，化疗：A组40例、B组36例，以CF+5-FU+DDP/L-OHP方案为主。全组无围手术期死亡病例。1.3观察项目1）不良反应：观察病人在肠道准备过程中出现的直肠不适、腹胀腹痛、恶心呕吐、饥饿感、睡眠差等不适症状。2）患者依从性分三种程度：完全依从、部分依从、不依从。3）清洁程度分三级：Ⅰ级肠道干净，肠腔内无粘液、粪水、粪渣；Ⅱ级肠道基本干净，肠腔内少许粘液或粪水样流质；Ⅲ级肠腔内较多粪水或成形粪渣［1］4）术后感染情况：观测有无腹腔或切口感染。5）肛门排气时间：观测手术结束］到术后第一次肛门或造口排气的时间。6）复发情况：对两组作根治性手术后的病人密切随诊，交代如有不适及时就医，否则定期复查（1次/3月），随诊1.5～4年，平均30月。通过结肠镜、CT、B超、胸片、ECT、CEA等检查，了解盆腔、腹腔、肝、腹腔淋巴结、肺、骨骼等的复发情况。其中局部复发包括盆腔、会阴部、肠腔内、切口、腹膜腔等处的复发病灶。（7）观察结果用秩和检验和X2检验1.4结果1.4.1不良反应两组病人在肠道准备的过程中出现的不良反应情况见表1。其中A组的直肠不适多于B组，B组的腹胀腹痛、呕吐恶心的病例多于A组，两者相比差异均有显著性。饥饿感、睡眠差等不适症状的差异无显著性。作者单位：1.龙岩市第一医院肿瘤科2.龙岩市第二医院外科表1：两组的不良反应对比组别（例数）直肠不适腹胀腹痛恶心呕吐饥饿感睡眠干扰A组（55）28642013B组（50）1316131816P＜0.01P＜0.05P＜0.05P＞0.05P＞0.051.4.2依从性两组病人的依从性的比较见表2，顺行法要好于逆行法，相比差异显著。表2：两组的依从性对比组别（例数）完全依从部分依从不依从A组（55）29260B组（50）38120p0.051.4.3清洁程度术中肠道的清洁程度比较见表3。A、B两组病人的Ⅰ、Ⅱ级比例分别占96.4%和96%，相比无显著差异。但顺行法的Ⅰ级率要高于逆行法。表3：两组的清洁度情况对比组别（例数）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级A组（55）43102B组（50）30182p0.051.4.4术后感染等情况术后感染、吻合口漏、第一次肛门排气时间等情况见表4。两组相比差异均无显著性。表4：两组的并发症及肛门排气时间对比组别（例数）切口、腹腔感染吻合口漏第一次肛门排气时间A组（55）4368±12B组（50）3266±14P0.05p0.05p0.051.4.5复发情况术后近期复发情况见表5。出现局部复发和远处转移的病例数以及发现复发转移的时间，两组相比差异均无显著性。表5：近期复发情况组别（例数）局部复发（%）远处转移（%）、发现复发转移时间（月）A组（43）6（13.9）7（16.2）22±9B组（38）5（13.1）5（13.1）25±11P＞0.05P＞0.05P＞0.052讨论结直肠的择期手术前进行机械肠道准备，其理论依据主要为术野内的粪便和细菌对手术产生一定的危险，清洁肠道可以减少感染和吻合口漏的发生。尽管该假说缺乏足够的理论依据［2］，但它作为一个常规在国内被广泛采用。我们给以同样的肠道抗生素减少肠道内细菌数，配合不同的机械性准备法以去除粪便。在清洁程度上，A、B两组病人的Ⅰ、Ⅱ级比例分别占964%和96%，相比无显著差异，均能满足手术的要求。由于术前有一次洗肠，使得A组的Ⅰ级率要高于B组，但术后腹腔、切口的感染率和吻合口漏的发生差异无显著性。由于灌肠要反复插肛管刺激直肠，老年人灌肠时常难以控制，使粪水污染衣物，冬天尤为难受。因而，A组的依从性显著低于B组，直肠不适也显著高于B组。对于低位直肠肿瘤，反复插肛管会对肿瘤局部增加刺激，有促进转移之虞，也有损伤、出血的机会，应尽可能选用顺行法。而B组的腹胀、腹痛、呕吐、恶心等不良反应显著高于A组，是因为甘露醇使肠内容物高渗，保留大量水分，刺激肠挪动加强，小肠内容物迅速进入大肠导致腹泻，从而达到洗肠的目的的［3］。年迈体弱者易发生体位性虚脱，如有重要脏器功能不全，特别是有肠梗阻的病人，应慎用，以选用传统的方法为宜。3由于准备时间长，反复腹泻，进食受限，A、B两组均出现一定的饥饿感和睡眠不良的反应。术后肛门排气时间，相比差异均无显著性，说明两种方法对肠功能的影响相当。目前，有学者认为：灌肠致肿瘤局部刺激，促使肿瘤细胞入血、脱落，肠腔黏膜水肿，脱落细胞在吻合口和水肿的黏膜上的种植，成为致复发因素之一。我们也对这一问题作重点观察，近期所观察的结果显示：在术前的肠道准备中，顺行洗肠和逆行灌肠二种方法对大肠癌的术后近期复发率和复发时限无明显的差别。这可能是因为，在复发因素中，决定意义的是肿瘤分化、分期和无瘤操作［4］。而长期的肠道收缩、排便对肿瘤所产生的挤压已使得仅有的几次灌肠刺激变得微不足道。在低位直肠癌，顺行或逆行对肿瘤形成的压力刺激无大的差别，而有不全梗阻的，顺行法可对肿瘤产生更大的压力。目前，术中无瘤技术、无瘤观念的重视和发展，术后普遍采用较为有效的辅助治疗，使得大肠癌术后的复发率进一步降低［5］。我们的病例不多，更长时间的影响仍在进一步研究中。经过对比，我们认为两种肠道准备的方法均有一定的优缺点，临床上要根据病人的具体情况作合理的选择。目前已有材料提出，经过对现有的资料进行Mate分析，尚无证据表明择期手术之前肠道准备有任何有益的价值［6］。不应过分强调要达到Ⅰ级清洁而增加对肠道的损害，关键要做好术中的无菌操作、无瘤操作和合理的综合治疗。参考文献：（1）、（6）金黑鹰译喻德洪审校.机械性肠道准备在择期肛肠外科手术中的临床应用价值.实用外科杂志，2004，24(1)：46（2）杨金镛，催自介主编.普通外科诊疗术后并发症及处理.第1版.北京：人民卫生出版社.1998.440（3）单治堂.结、直肠癌术前肠道准备.临床外科杂志，19942（2）：64-66（4）王汉涛，傅传刚，孟荣贵等.结直肠癌术后36例临床分析.实用外科杂志，2004，24（7）：416（5）郁宝铭.降低保肛手术局部复发率.外科专家经验文集（二）2000.8P648