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肠道外营养液的配置规范肠外营养定义：肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。全肠外营养指全部营养从肠外供给（totalparenteralnutrtion，TPN）。一、TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5二、TPN禁忌证..……………………………………………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、并发症（一）导管相关并发症（二）代谢性并发症（三）肝胆系统并发症（四）胃肠并发症（一）导管相关并发症1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。（一）导管相关并发症2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。（一）导管相关并发症3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。（二）代谢性并发症1、糖代谢紊乱：1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。（二）代谢性并发症2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；（二）代谢性并发症4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。（三）肝胆系统并发症PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。（四）胃肠并发症长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。四、营养液配制间注意事项1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。五、营养液配制注意事项1．操作过程中严格无菌操作。2．营养液24小时用完，不用时放入4℃冰箱保存。3．已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。4．为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。5．有条件的话，选用多层的营养袋。营养液配制注意事项6．为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。7．在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。8．已破乳的肠外营养液严禁使用。营养液配制注意事项9．氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度35-50滴/分。正确的混合配置顺序：一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。六、营养液配制顺序1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。营养液配制顺序5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。6、将配制好的溶液轻轻摇匀。7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。8、维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。七、营养液输注顺序1、导管皮肤入口处伤口每天换药1次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。八、常规监测指标1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2～4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；5、血液常规检查：每周查1～2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1～2次；7、血脂浓度：每周或每2周查1次。九、特殊监测指标1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol／L)=2[血清钠(mmol／L)+血清钾(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；2、24h尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定1次24h尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。十、养监测指标1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；4、肌酐／身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次；5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；7、尿3-甲基组氨酸含量：尿中3一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。可动态观察患者尿中3-甲基组氨酸含量的变化。TPN组成050100第一季度第二季度第三季度第四季度东部西部北部谢谢