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股骨粗隆间骨折手术患者仰卧,患肢和躯干呈10～15°内收,足内旋以纠正前倾角。骨折在C型臂X线机透视下闭合复位,对位满意后,在大粗隆顶点上5～10cm作约5cm长纵切口,分开臀中肌与臀小肌至股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央为进针点,插入髓腔导针,透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口,将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内,在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约2cm切口,用近端130°瞄准臂定位,经套筒插入3.2cm导针达股骨头关节面下5～10mm左右的位置,透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处,用直径11mm空心钻头凿开外侧皮质后,沿套筒插入螺旋刀片,并用锤子轻轻捶击其底部直至限深处,顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口,在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉,最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后,经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意,缝合切口。2结果本组1例死亡,该死亡病例受伤前可生活自理,但伴有严重的老年性慢性支气管炎、肺源性心脏病、心力衰竭,手术后病情加重,于术后11d死亡;1例术后13周出现髓内钉主钉远端股骨干骨折,二次改用加长PFNA髓内钉主钉(340mm)。X线片示存活的31例股骨粗隆间骨折复位良好(图1)、骨折一期愈合,平均愈合时间为10周。31例均无感染、骨不愈合、褥疮及深静脉栓塞等并发症发生。用Harris髋关节功能评分,优22例,良8例,中1例,优良率96.8%。3、讨论3.1股骨粗隆间骨折的临床研究现状股骨粗隆间骨折80%见于老年人,而老年股骨粗隆间骨折的死亡率可达20%,主要是因骨折而长期卧床,加重或伴发内科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等。所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术、早期活动,减少卧床造成的并发症、降低死亡率。股骨粗隆间骨折的内固定种类很多,传统可分为钉板固定系统与髓内钉固定系统。老年股骨粗隆间骨折的根本原因是骨质疏松,骨质量的减低和骨强度的下降,使内固定与骨的铆合力降低,这是内固定失效而引起手术失败的主要原因之一。而股骨近端的解剖和生物力学特点要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能。目前使用最多的是以DHS为代表的钉板固定系统和以PFN为代表的髓内钉固定系统。DHS为髓外固定装置,可使骨折端产生动力加压,促进骨折的愈合,可早期负重活动,但抗旋转力量不足,尤其对不稳定型股骨粗隆间骨折,股骨距失去支撑,钢板的承受应力加大,易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症。PFN属髓内固定系统,不暴露骨折断端,局部血供影响小,为生物学固定。它的优点在于:股骨头颈的杠杆力臂短,故其抗剪切力较强,稳定性好。而且近端增加了1枚螺钉,远端锁钉与钉尖的距离加长,降低了股骨骨折等并发症的可能。近年随着PFN的大量应用,笔者在体会其优点的同时,也发现其一些不足:股骨颈内平行打入2枚螺钉的手术操作本身就有难度,手术时对于骨折复位要求高,而该设计限制了主钉与加压螺钉之间的滑动,部分载荷经防旋螺钉传递,可出现加压螺钉松动、退钉和防旋螺钉股骨头切割等并发症[5],而老年股骨粗隆间骨折患者骨质疏松严重,更易出现这些并发症。3.2PFNA设计、生物力学特性和临床应用优点PFNA是在PFN的基础上开发研制、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置,较以往内固定系统,PFNA具有以下优点:①进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝,手术切口起于大粗隆顶点,沿股骨长轴向近端沿伸,仅3cm即可,更加重视与强调微创技术的应用,减少了对股骨头颈区血供和骨质的破坏,不强求骨折的解剖复位,提倡不显露骨折端的闭合复位和功能重建。②螺旋刀片顺时针旋转打入,压紧松质骨而形成的钉道较小,且不丢失松质骨,刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力,使股骨头颈获得坚强的固定,尤其适合老年骨质疏松患者,能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象。此外,刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强,因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求。③PFNA具有更好的组织相容性,术后反应小,感染率低。具有更精确的定位系统,手术简便、创伤小,手术时间也短。3.3手术要点和注意事项①患者在完善术前准备后,应尽早手术。术前时间越短,死亡率越低。否则卧床时间稍长,全身并发症一旦出现,就丧失了手术机会。②主钉长度的选择,170mm、200mm、240mm均可用于股骨粗隆间骨折固定,对伴有粗隆下骨折者,PFNA系统有加长型的主钉。本组1例82岁患者使用了170mm主钉,术后13周髓内钉主钉远端股骨干骨折,追问病史中有过摔伤史,但笔者认为主钉可选择长一些(240mm),主钉远端锁钉以远的部分与股骨皮质的应力会相对降低,抗旋力量更强,出现这种并发症的概率可大大下降。③如大粗隆顶端有骨折,可直接从大粗隆顶端用手钻夹住导针插入,不需要另外开口。④操作时需注意螺旋刀片的位置和深度。术中X线透视螺旋刀片在正位位于股骨颈的中下半部分,侧位要求在股骨颈的中央。深度要求在关节软骨面下5～10cm,在测量深度时要先注意减去骨折间存在间隙的长度。⑤PFNA系统的设计鼓励患者早期负重活动,但对于高龄、骨质疏松及不稳定型骨折患者,应持保守谨慎态度,可可采取先被动后主动、先床上锻炼后负重锻炼的常规练习方法,可避免一些并发症的出现,获得较好的结果。