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时间：2014年1月23日地点：医生办公室护理查房内容：《股骨粗隆间骨折》参加人员：外二科护理人员各位同事姐妹们，下午好！今天我们就查12床，徐明松，右股骨粗隆间骨折患者进行护理查房。基本资料：12床，徐明松，男性，84岁，已婚，工人，文盲，患者因右髋部外伤后疼痛，活动受限1小时，X线检查示：右股骨粗隆间骨折，初步诊断为右股骨粗隆间骨折，既往史：有肺结核病、COPD、脑血管意外后遗症及高血压病史、患者十年前行阑尾切除术；于2014年1月14日19：00入院，平车推入病房，查体：T:36.7℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg。患者神志清楚，入院后处理：给予骨科二级护理，进入右股骨粗隆间骨折临床路径，气垫床，软食（低盐饮食），测血压日三，给予：抗炎、化痰、活血、等相关检查。辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室肥大。B超：主动脉瓣，三尖瓣轻度返流。血型：B型。生化单示：D-二聚体：63.63ng/ml,纤维蛋白降解产物：129.78ng/ml,钙：2.0mmol/L,球蛋白：30.09g/L,钾：3.4mmol/L,尿素：17.2mmol/L,肌酐：122.0umol/L。手术：患者于2014年1月7日8：30在腰硬联合麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA术，于12：00术毕，返回病房，术中给予，同型红细胞悬液2单位，术后给予，抗炎、化痰、营养、活血、补液等治疗。下面我就介绍患者住院期间出现的护理问题、采取的护理措施及护理效果评价，并请大家补充。护理问题及护理措施：一、疼痛：与骨折，手术切口有关护理目标：疼痛的刺激因素被消除或减弱，痛感减轻或消失。给予精神上的安慰。护理措施：1、评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。2、嘱病人听音乐或看电视，分散注意，减轻焦虑与不适。3、必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。效果评价：病人在应用护理措施后疼痛减轻。二、知识缺乏：与不了解手术和术后的康复相关知识及预后效果有关。护理目标：患者及家属了解手术前后的注意事项和相关知识，忧虑感减轻。护理措施1、稳定患者情绪，对骨折后的症状、注意事项做好解释，向病人及家属介绍治疗步骤及方法、效果，手术前的准备及术后的注意事项。2、训练患者在床上大小便的习惯。指导并鼓励患者进行床上活动如：床上抬臀、扩胸及呼吸操锻炼经常督促，指导患者保持患肢外展中立位，防止外旋、内收。（患肢功能体位：患肢抬高30度，外展15度，膝关节屈曲20度，踝关节背伸90度，足尖向上。）．3、饮食护理：骨折患者宜高热量和高营养饮食，宜清淡，忌食生冷、酸辣、辛辣、保持大便通畅。效果评价：患者及家属能了解手术前后的相关知识。三、便秘：与术后需长期卧床及活动过少有关。护理措施：1、入院后4天患者未解大便。遵医嘱予开塞露后能自解大便。2、术后遵医嘱予清洁灌肠和口服液态石蜡油30mg，并训练患者在床上排便的习惯，指导患者多食富含纤维素的食物及保证每天的入水量。3、可用手顺结肠走向在脐周顺时针按摩腹部以促进肠蠕动，每晚1-2次，每次15-30分钟也可喝峰蜜水润滑肠道可促进排便。效果评价：患者术后未发生便秘。四、躯体移动障碍：与骨折后肢体活动受限、右侧肢体瘫痪有关。护理目标：在家属协助下能恢复部分活动状态。护理措施：1、卧床期间，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。2、卧床时协助病人每2小时翻身一次，保持病人肢体功能位，已经使用气垫，每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生。3、截瘫病人要防止下肢萎缩，严密观察肢体受压情况，并予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼。评价：在家人协助下能部分进行躯体活动。五、生活自理缺限：与发生脑血管意外后右侧肢体肌力较差和术后需卧床休息有关。护理目标：病人卧床其间的基本需要得到满足。护理措施：1、给予患者关怀，协助患做好饮食护理和排尿、排便护理。2、尽可能的满足病人的基本需要。3、保持病室及床单元的整洁。效果评价：患者在旁人的协助下能在床边进行日常的生活自理。六睡眠型态紊乱：与骨折引起的体位不适及疼痛有关。护理目标：病人进入正常睡眠状态，提高睡眠质量。护理措施：1、保持病室安静，床单元整洁，改变体位舒适性，尽可能合理性的安排检查、治疗的时间，避免干拢睡眠。2、指导病人促进睡眠的方法：如睡前喝牛奶、听音乐等。3、疼痛时遵医嘱使用止痛片。效果评价：患者睡眠质量有所提高。七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。护理目标：患者未发生压疮。护理措施：1、协助患者每2小时翻身一次，移动患者时避免拖、拉、推等动作，并保护骨突部。2、保持床单元的清洁、干燥无碎屑。给予皮肤护理，保持清洁卫生。3、加强营养，增强抵抗力。4、评估皮肤受压的危险因素，已建立翻身卡。每班严格交班，查看皮肤受压情况。效果评价：患者未发生压疮。八、有高血压危象的危险：与患者曾患有高血压病及骨折后疼痛引起血压升高有关。护理目标：患者未发生高血压危象。护理措施：1、遵医嘱监测血压，每日测血压三次。按时给予降压药以维持正常血压。2、多卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。3、限制探视，减少不良刺激，防止情绪激动或紧张。4、告知病人避免用力屏气，保持大便通畅。5、饮食上予低盐低脂为原则，少食含胆固醇高的食物。多食新鲜疏菜和水果等富含维生素食物。效果评价：患者未发生高血压危象，血压可控制在正常水平。九、有肢体废用综合征的危险：与右侧肢体瘫痪有关。护理目标：（1）病人和家属能说发生肢体废用的危险因素、预防措施。（2）病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。（3）病人和家属能掌握功能锻炼的方法。护理措施：1、遵医嘱予用活血化瘀药减轻患肢的症状。2、向病人及家属说明功能锻炼的重要性，使之能配合治疗。3、与家属共同制定功能锻炼计划：在发病第二日应及早进行康复训练，早期进行轻缓的按摩的瘫痪肢体的被动运动，可以伸展处于挛缩状态的瘫痪肌肉。4、被动功能锻炼：应缓慢而柔和，有节律性，避免做冲击性动作，应尽量不引起病人明显的疼痛，每日两次，每次20分钟。5、保持患肢功能体位。6、主动功能锻炼：当患者的肌力已恢复时，应积极做主动运动。不能下床的患者，自已要外展肩关节，同时要做曲屈和伸展肘关节、腕关节，握拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10分钟，每日两二次。2-3周后开始床上坐立训练然后再站立行走，须有旁人帮助下练习站立，慢慢过渡到自已站立。效果评价：患者肢体瘫痪有所减轻。十、潜在并发症：（1）伤口感染（2）泌尿系感染（3）肺炎（4）深静脉血栓护理目标：患者未发生伤口、泌尿系的感染和深静脉血栓护理措施：1、术前可进食高蛋白、高维素的食物，以利于组织修复，增强抵抗力。2、术中和术后给予有效的抗生素，术中减少人员的流动。3、术后及时更换敷料并保持干净，防止血源性感染，注意观察伤口敷料渗血情况，切口引流管是否通畅，引流液的性质和量。观察患者体温的变化。4、保持尿管引流装置的密闭状态，妥善固定好导尿管，保持尿管通畅，尿管及尿袋不可高于耻骨水平，尿管应从两腿之间通过而不可从身上跨过，防止逆行感染。5、翻身前先夹闭尿管后再翻身，以防尿液逆流。6、同时保持会阴部清洁，可每日给予擦洗一次。7、定时夹闭尿管，训练膀胱功能，每日饮水量不少于2000ml，防泌尿系感染和结石形成。8、鼓励患者多饮水以稀释痰液有利于自行咳出并协助翻身拍背、嘱病人做深呼吸和自主咳嗽、咳嗽痰预防肺部感染。9、术后每日遵医嘱予抗血栓药物低分子肝素钠4250IU皮下注射，密切观察患肢末端的血运、活动、感觉情况。10、并观察患肢的疼痛、水肿、及皮肤的温度，如发现异常及时报告医生。11、指导患者床上活动及功能锻炼的方法：尽量伸直膝关节，背伸踝关节，用力绷紧大脚部肌肉，持续5-10秒后放松，如此反复进行，每天3-4次，每次50-60个，每次10-15分钟。在一般情况下，可在CPM机辅助下进行无痛功能锻炼，以促进血液循环，可防止血栓形成。效果评价：患者未发生伤口感染、泌尿系感染、坠积性肺炎和深静脉血栓。十一、焦虑：与担心疾病愈后有关护理目标：病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。护理措施：1、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。2、对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。3、向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。4、帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。5、对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。效果评价：护理措施适合病人个体，病人焦虑减轻。【健康指导】1.少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动.2.加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。3．指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。交待病人三不要二要。三不：不盘腿、不侧身、不负重。二要：要练习膝关节活动、要练习髋关节伸屈活动。4.指导患者定时更换体位，定时排便习惯，腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可5.适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。5.坚持饮食治疗，补充足够水分，保持大便通畅，按时服用降压药，保证足够睡眠。6.注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。7.保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。8.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。