股骨粗隆骨折

首次病程记录2015-07-0908:49:50患者宛礼才，男，61岁。一病例特点：1.主诉：右髋部摔伤2天余，伴疼痛、活动受限。2.现病史：患者2天前不慎摔倒致右髋部着地，即感剧痛，故今来我院门诊就诊，就诊县人民医院，县院X线示：右侧股骨粗隆间见斜行骨折线，端段移位、重叠，建议手术治疗，因家庭经济困难，故转诊我院并拟“1.右股骨粗隆间骨折2.外伤性脑出血术后伴后遗症形成”收住入院。病程中无头晕、头痛、恶心、呕吐；无胸闷、气短、心悸、腹胀、腹痛等。3.既往史：患者既往颅外伤在县人民医院行手术治疗病史20年余，有磺胺类药物过敏史。否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认输血史。4.体格检查：T：36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：140/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，痛苦面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉正常，口唇无绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查。右侧下肢呈缩短外旋畸形状态。骨折呈闭合性，局部皮肤擦伤，患侧髋部皮肤未见瘀斑，肿胀明显，未见张力性水泡，患肢外侧触痛（+），纵向叩击痛（+）。患侧髋关节屈伸、外展及内收活动受限，可及骨擦感，左侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科检查：右侧下肢呈缩短外旋畸形状态。骨折呈闭合性，局部皮肤擦伤，患侧髋部皮肤未见瘀斑，肿胀明显，未见张力性水泡，患肢外侧触痛（+），纵向叩击痛（+）。患侧髋关节屈伸、外展及内收活动受限，可及骨擦感，左侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。6.辅助检查：县人民医院行X线示：右侧股骨粗隆间见斜行骨折线，端段移位、重叠。DR摄片：两肺未见实变，心膈正常；L1椎体略微变扁，椎体前缘骨折可能，部分椎体增生显著，腰椎生理曲度存在。心电图：窦性心律。血常规数值基本正常。血生化：T-BIL-V:29.19umol/L、D-BIL-V:10.27umol/L、IBIL：18.92umol/L.hs-CRP:5.91mg/L.FIB：5.36g/L.抗原抗体均阴性。余辅检暂缺。二诊断：1.右股骨粗隆骨折2.外伤性脑出血术后伴后遗三诊断依据：1.患者宛礼才，男，61岁。2.右髋部摔伤2天余，伴疼痛、活动受限。3.患者既往颅外伤在县人民医院行手术治疗病史20年余，有磺胺类药物过敏史。否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认输血史。4.T：36.5℃P：70次/分R：20次/分BP：140/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，痛苦面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉正常，口唇无绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查。右侧下肢呈缩短外旋畸形状态。骨折呈闭合性，局部皮肤擦伤，患侧髋部皮肤未见瘀斑，肿胀明显，未见张力性水泡，患肢外侧触痛（+），纵向叩击痛（+）。患侧髋关节屈伸、外展及内收活动受限，可及骨擦感，左侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科情况(体检)：右侧下肢呈缩短外旋畸形状态。骨折呈闭合性，局部皮肤擦伤，患侧髋部皮肤未见瘀斑，肿胀明显，未见张力性水泡，患肢外侧触痛（+），纵向叩击痛（+）。患侧髋关节屈伸、外展及内收活动受限，可及骨擦感，左侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。6.门诊及院外重要辅助检查结果：县人民医院行X线示：右侧股骨粗隆间见斜行骨折线，端段移位、重叠。DR摄片：两肺未见实变，心膈正常；L1椎体略微变扁，椎体前缘骨折可能，部分椎体增生显著，腰椎生理曲度存在。心电图：窦性心律。血常规数值基本正常。血生化：T-BIL-V:29.19umol/L、D-BIL-V:10.27umol/L、IBIL：18.92umol/L.hs-CRP:5.91mg/L.FIB：5.36g/L.抗原抗体均阴性。余辅检暂缺。四鉴别诊断：1.股骨颈骨折有外伤史，但暴力不大，多为老年人。患肢短线检查可了缩、外展、外旋畸形，可有骨擦音，无弹性固定X线检查可解骨折部位及类型。2.髋关节脱位外伤后髋关节疼痛，活动受限，弹性固定，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部常可扪及脱位的股骨头。X线检查可明确诊断。3.髋臼骨折常为强大暴力所致，髋关节疼痛，活动受限，患肢无明显畸形和弹性固定。CT线和MRI检查可明确诊断。五诊疗计划：1.完善相关检查（血常规、肝肾功能，血糖，ECG，胸片，乙肝五项、凝血功能检查等）排除合并症、手术禁忌症等。2.给予保护患肢，预防感染，消肿、止痛、补液等对症治疗，择日手术。医师签名：2015-06-2211:30术前讨论患者宛礼才，男，61岁。患者因“外伤致右髋关节疼痛、活动受限2天余”就诊入院。当时无昏迷，无休克，无头痛、呕吐。患者有头部外伤手术史20余年。PE:神清，精神可，痛苦面容,全身皮肤黏膜巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，左侧头颅颞顶部见椭圆形颅骨缺失凹陷约4.0cm×6.0cm.（外伤手术后改变）头部无压痛，两瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射敏感，胸部无挤压痛，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肝脾双肾无叩击痛，移动性注音（-）右侧下肢呈缩短外旋畸形状态。骨折呈闭合性，局部皮肤擦伤，患侧髋部皮肤未见瘀斑，肿胀明显，未见张力性水泡，患肢外侧触痛（+），纵向叩击痛（+）。患侧髋关节屈伸、外展及内收活动受限，可及骨擦感，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。县人民医院行X线示：右侧股骨粗隆间见斜行骨折线，端段移位、重叠。DR摄片：两肺未见实变，心膈正常；L1椎体略微变扁，椎体前缘骨折可能，部分椎体增生显著，腰椎生理曲度存在。心电图：窦性心律。血常规数值基本正常。血生化：T-BIL-V:29.19umol/L、D-BIL-V:10.27umol/L、IBIL：18.92umol/L.hs-CRP:5.91mg/L.FIB：5.36g/L.抗原抗体均阴性。余辅检暂缺。根据主诉，体征，辅检，目前诊断：1.右股骨粗隆骨折2.外伤性脑出血术后伴后遗症形成。排除手术禁忌症，定于今日下午在硬膜外麻醉下行“右股骨粗隆骨折闭合性复位术+PFNA内固定术”。做好术前准备，术前告知患者及家属术中术后可能出现的风险及并发症，表示理解，要求手术治疗，并签订手术知情同意书及麻醉知情同意书。医师签名：熊国璋2015-06-2216：00术后小结患者于今日下午13：05在硬膜外麻醉下行“右股骨粗隆骨折闭合性复位术+PFNA内固定术”。术中取右髋部股骨粗隆外方纵行小切口，起自股骨大转子尖的近端，并向近侧延伸，长约4.5cm，切开皮下、阔筋膜张肌，注意保护周围组织，用专用器械由股骨大转子外侧后和股骨颈链接处最凹处透孔旋入导针。“C”型臂下证实针位于股骨髓腔内，空心软钻扩髓，腔子直径9mm至10mm,推入直径10mm×170mm的钛合金内钉，透视下确认深度角度合适。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针，调整前倾角。满意后，测深90mm。钻孔，旋入90mm的螺旋绞刀片。远端锁入长40mm锁钉一枚，锁定刀片，安置尾帽，C型臂下见骨折复位良好，内固定物位置满意，碘伏水冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层缝合伤口，辅料包扎。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征平稳，安返回房，术后给予预防感染，止痛，对症，换药，支持补液等治疗，多观病情变化。医师签名：熊国璋2015-06-2308：10主治医师查房术后第一天，今日随主治医师查房，患者诉切口及右大腿疼痛肿胀不适，轻度反酸，稍乏力，无发热。查体：神清，精神一般，生命体征平稳，心肺听诊（-），腹平软，剑突下压之稍不适，余腹无压痛，无反跳痛，右大腿稍肿胀，今日换药见切口稍红肿，有稍许血清样渗出部分结痂于敷料上，右下肢活动受限（疼痛），肌力正常，无感觉异常等。今日主治医师查房，看过病人，查过体征，支持目前治疗方案，嘱患者不适症状给予对症处理，保护患肢，故今日治疗上给予改二级护理，半流质饮食，并给予血府逐瘀片口服，以活血止痛，促进切口愈合，支持等治疗，瞩床上多翻身。余无变化，多观病情变化。医师签名：2015-06-2408：00术后第二天，今日查房，患者诉切口及右大腿疼痛肿胀不适较昨日好转，无发热、恶心、呕吐等。查体：神清，精神可，今日换药见切口稍红肿，敷料上有少许陈旧性血迹，右下肢活动受限（疼痛），肌力正常，无感觉异常，NS(-),目前病人病情稳定，余下治疗任务就是预防感染、换药、对症等治疗，继续观察病情变化。医师签名：2015-06-2508：00术后第三天，今日查房，切口疼痛减轻，右大腿肿胀不适也明显好转。查体：神清，精神可，切口稍红肿者，有稍许血清样渗出已结痂，敷料上有少许陈旧性血迹，右下肢活动受限（疼痛），肌力正常，无感觉异常，今日治疗上嘱患者加强营养，停泮托拉唑静滴，余无变化，继观。医师签名：2015-06-2708：50主治医师查房术后第五天，今日查房，患者一般情况尚可，饮食、睡眠、二便正常，稍活动时切口稍疼痛不适，余无特殊不适主诉。查体：体温正常，神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-），腹平软，无压痛，肠鸣音正常，4次/分，切口压痛阳性，切口稍红，无渗出，愈合可，NS(-)，治疗同前，继观。医师签名：2015-06-2908：50术后第七天，患者一般情况尚可，饮食、睡眠、二便正常，稍活动时右髋部及切口稍疼痛不适，易出汗，余无特殊不适主诉。查体：体温正常，神清，精神可，全身皮肤黏膜巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，骶骨部见皮肤轻度压伤（褥疮）直径约2cm,无明显感染症状，生命体征平稳，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，肠鸣音正常，4次/分，切口压痛阳性，切口稍红，无渗出，愈合可，右髋部活动可，活动时稍有疼痛感，左侧肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常。