肥胖相关性肾病.

一病区黄梦楠肥胖相关性肾病及护理Page2肥胖（Obesity）是一种疾病，随着肥胖患者日益剧增，肥胖相关性肾病逐渐开始被人们所认识。1974年Weisinger首次报道了重度肥胖与蛋白尿之间的关系。后续的研究发现，由肥胖导致蛋白尿的患者，其肾活检组织中可以观察到肾小球肥大和局灶节段性肾小球硬化病变。肾脏的生理功能改变表现为肾脏血流量的增加和肾小球滤过率的增高。Page3病因胰岛素的抵抗肾脏血流动力学改变脂毒性因素氧化应激因素遗传背景脂肪细胞因子因素环境因素Page4胰岛素抵抗肥胖、高血压、高脂血症、高尿酸血症和高凝状态构成胰岛素抵抗的临床综合征。由于胰岛素抵抗的存在，肥胖患者多伴有高胰岛素血症，胰岛素本身能增加肾小球血浆流量和肾小球滤过率，导致肾小球高灌注、高滤过和肾小球肥大。胰岛素能刺激多种细胞因子，进一步加快肾小球肥大的发生。胰岛素还能增加肾小管对钠的重吸收，导致体内钠、水潴留和高血压的形成。在高胰岛素血症的刺激下，肝脏脂蛋白合成增加，出现高脂血症。导致肾小球系膜病变，而且还能直接造成肾小球足细胞的损伤和局灶节段性肾小球硬化样病变。Page5肾脏血流动力学的改变肾素-血管紧张素系统及交感神经的活化是血流动力学异常导致肾脏损伤的重要通路之一。下列因素可以促发肾素-血管紧张素系统的活化：①交感兴奋；②内脏脂肪挤压肾门和肾实质导致肾脏缺血；③内脏脂肪合成血管紧张素和血管紧张素II-1型受体增加，通过高血压、炎症和异常脂质代谢直接或间接造成肾脏结构和功能损害。因此，阻断肾素-血管紧张素系统的活化，对于减少肥胖相关性肾病的蛋白尿以及延缓肾功能的进展均有明显的作用。Page6脂肪细胞因子因素脂肪细胞分泌一系列炎性因子，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）等。这些细胞因子对肾小球足细胞、系膜细胞和内皮细胞具毒性作用。其他前炎性细胞因子也都参与了这个过程。上述脂肪细胞因子诱发胰岛素抵抗，促进细胞游离脂肪酸摄取，增加脂蛋白水平，促进动脉粥样硬化的形成，从而直接或间接影响肾脏结构和功能。Page7脂毒性因素高脂血症作用于肾小球系膜细胞表面的低密度脂蛋白受体，增加巨噬细胞趋化因子的释放和细胞外基质的产生。释放出的活性氧化低密度脂蛋白，参与了肾小球硬化的发生。还打乱了肾脏局部前列腺素和血栓素的动态平衡，影响肾小球血流动力和血管通透性，改变系膜细胞的生物学行为，间接参与肾小球损伤的发生。此外，与白蛋白结合的游离脂肪酸对小管间质有一定的损伤作用，高脂血症对足细胞亦有直接毒性作用，促进蛋白尿的产生。Page8氧化应激因素肥胖者体内氧化应激水平明显增高，活性氧明显增多。活性氧具有细胞毒性作用，其过多积聚对蛋白质、脂肪和核酸均有损害作用。活性氧不仅有一定的升高血压的作用，肾脏活性氧明显增多，还可能通过减少内源性一氧化氮（NO）及内皮源性血管舒张因子的合成，参与肾组织损伤过程。Page9遗传背景遗传背景在肥胖相关性肾病的发病中起重要作用。该病患者中有56.0%有肥胖家族史，41.7%的有高血压家族史，17.9%有糖尿病家族史。有研究认为，该病的发病有种族差异，其原因与遗传背景、社会经济因素以及生活习性有关。Page10环境因素不同种族、人群肥胖发生率的差异除与遗传背景相关外，饮食习惯与生活习惯有着更重要的作用。我国的研究表明，不同地区肥胖发生率存在明显差异，表现为北方多于南方，城市多于农村。随着经济的发展，饮食结构与生活习性的变更，肥胖的发生率呈骤然上升的趋势。Page11肥胖相关性肾病的发病机制肥胖患者常存在高胰岛素血症、生长激素水平增高、脂代谢紊乱；同时肾内交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS激活；血流动力学改变，如肾小球的“三高”（高压力、高灌注、高滤过）；脂肪细胞因子的作用等诸多因素，在肥胖性肾病的发生发展中起到了重要作用。Page12临床表现和病理表现该病多见于成年肥胖患者，老年及儿童肥胖者也可发生，男性多于女性。肥胖相关性肾病起病隐匿多在体检时尿检异常而就诊。临床突出表现为蛋白尿，最早表现为微量清蛋白尿，但就诊时多为显性蛋白尿，尿蛋白为少到中等量，少数患者可出现达到肾病范围的大量蛋白尿，但很少发生典型的肾病综合征，很少发生水肿、低蛋白血症。一般无肉眼血尿，镜下血尿的比例也较低。接近半数的患者存在肾小管功能异常。部分患者伴肾功能不全，并进展至终末期肾衰竭。Page13肥胖相关性肾病患者绝大多数合并一项或多项代谢紊乱（如胰岛素抵抗、糖耐量受损、高三酚甘油血症、高密度脂蛋白水平减低等）患者高血压发生率也较高。上述代谢紊乱和高血压发生率与肥胖程度相关。肥胖相关性肾病的病理特征为肾小球肥大或局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大，单纯肾小球肥大者病理表现肾小球体积普遍增大，系膜区增宽可不显著，但可见肾小球血管拌内皮细胞肿胀、成对，甚至泡沫样变性。Page14诊断肥胖相关性肾病目前尚无统一的诊断标准，诊断需结合临床表现和实验室检查，并除外其他肾脏疾病，对临床上高度怀疑肥胖相关性肾病者，应早期行肾活检。Page15主要诊断依据：①超重或肥胖BMI28kg/m2，男性腰围85cm，女性腰围80cm；②尿常规检查有蛋白尿或微量清蛋白，可出现大量蛋白尿，但很少出现低蛋白血症和水肿，肾功能正常或不同程度的异常；③肾活检：光镜下可见肾小球体积明显增大，伴或不伴FSGS，电镜检查可见上皮细胞足突融合且范围局限；④代谢异常：脂代谢异常（包括高脂血症、脂肪肝及动脉硬化等）、糖代谢异常（糖耐量减低、糖尿病）、内分泌代谢异常（高生长激素水平、高胰岛素血症、RAAS的激活）、高尿酸血症等；⑤除外其他的肾脏疾病。Page16治疗针对肥胖相关性肾病可能的发病机制，采取综合性治疗措施，早期发现，积极治疗，争取逆转肾小球病变，防止肾衰竭发生。1.减轻体质量是该病最有效的治疗方法：因减肥药物副反应较多，故建议低热卡、低脂饮食，增加运动。若在医师指导下减肥仍无效，可通过减肥手术达到减肥的目的。Page17治疗2.应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素l受体拈抗剂（ARB）：有研究发现ACEI及ARB均可控制高血压，纠正肾脏局部血流动力学异常，降低肾小球内高压力和高滤过状态，减轻炎症反应，修复肾小球内皮细胞及足细胞损伤，改善肾脏肥大，减少蛋白尿，保护肾功能。有研究显示，ACEI与ARB两者联合治疗优于单药治疗。3.抗瘦素受体抗体：动物实验中已观察到，抗瘦素受体抗体能拈抗瘦素诱导的肾小球内皮细胞增生。Page18治疗4.胰岛素增敏剂治疗：提高胰岛素敏感性是治疗肥胖性肾病的有效措施之一。5.其他:肥胖性肾病患者常同时伴肥胖、高血压、高脂血症、高尿酸血症和高凝状态，因此需要同时有针对性地治疗或纠正上述异常。他汀类药物除调节血脂外，还能抑制内皮细胞炎症反应，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌，改善血管内皮功能。Page19肥胖相关性肾病饮食指导一、营养治疗目的通过长期摄入低能量的平衡膳食，结合增加运动，借以消耗体脂，从而减轻体重，同时又能维持身心健康。Page20二、营养治疗原则1、限制总能量摄入：根据肥胖的程度，每日能量可减少500-1000千卡。减少能量应循序渐进，不能过快、过猛，以防影响健康。2、保证营养平衡（1）蛋白质供给满足需要：一般占总能量的15%-20%，优质蛋白占50%以上，来自肉、蛋、奶和豆制品。减肥中不提倡完全素食。（2）限制脂肪摄入：占总能量的20%-25%，每日烹调用油10-20克左右，宜用植物油。胆固醇供给量应少于300mg/天，少用高胆固醇食物，如动物脑、内脏、鱼籽、蟹黄等。Page21二、营养治疗原则（3）适当减少碳水化合物摄入：谷类作为主要来源，尽量少用或不用富含精制糖的食品，如甜的糕点。主食一般每天控制在3两—5两。（4）充足的维生素、无机盐和膳食纤维：新鲜蔬菜和水果是无机盐和维生素的重要来源，且富含膳食纤维和水分，属低能量食物，有充饥作用，故应多选用。Page22二、营养治疗原则3、注意烹调方法：食物应以蒸、煮、炖、拌、卤等少油烹调方法制备为主，以减少用油量。为了减少水在体内潴留，应限制食盐、酱油和味精的摄入量，每人每日用盐不超过6克。4、养成良好的饮食习惯（1）一日三餐，定时定量。减少一餐或晚餐进食过多，均不利于减肥。（2）少吃零食、甜食和含糖饮料。多数零食尤其是坚果类，如花生、核桃、开心果、瓜子等，此类含有极高能量和脂肪，不利于减肥。Page23二、营养治疗原则（3）吃饭应细嚼慢咽，可延长用餐时间，达到饱腹作用。（4）可先吃些低能量的蔬菜类食物，借以充饥，然后再吃主食。（5）酒不利于脂肪和糖代谢，应尽量少饮。5、配合积极的体育锻炼，可增加能量消耗，减少体脂，又可保持肌肉组织强健。Page24三、可用食物谷类、各种瘦肉、鱼、豆类、奶制品、蛋类均可选择，但应限量。蔬菜和水果可多选用。四、忌（少）用食物肥肉、猪油等各类油煎炸食物，富含精制糖的各种糕点、饮料、零食和酒类。Page25随着物质条件的改善及人们生活方式的改变，肥胖已成为全球日趋严重的卫生问题。作为一种特殊的疾病状态，肥胖可通过炎症反应、氧化应激、高胰岛素血症、等机制损伤肾脏，该病进展缓慢，但部分患者仍可发展到终末期肾衰竭。在临床上通过早期发现，可通过减轻体重和改变生活方式，纠正代谢紊乱等方法干预治疗肥胖相关性肾病，可获得较好的疗效。谢谢！