股骨头无菌性坏死护理查房.

股骨头无菌性坏死护理查房广西科技大学一附院沙毅筠相关知识•一常见病因病机•1.外伤股骨颈骨折是最常见的原因，尤其是头下型骨折坏死率很高。骨折的同时供应股骨头血运的血管损伤，导致股骨头缺血坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导致股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折治疗不当，如复位不佳、手术损伤过大等是股骨头坏死的常见因素。•2.激素的使用•临床上所说大的激素是指肾上腺皮质激素，包括氢化可的松、强的松、地塞米松等。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性，长期大量使用激素，结果导致了股骨头缺血性坏死。•3.酒精中毒•饮酒者股骨头缺血坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。•二主要临床表现;•1.疼痛可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，行走、活动加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛不适等，并向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射疼，并有该区麻木感。局部深压痛，4字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌萎缩，甚至有半脱位症状。•2.关节僵硬及活动受限患侧髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站。早期症状为外展外旋活动受限明显。•3.跛行为进行性短暂性跛行。由于髋痛和股骨头塌陷或长期髋关节半脱位所致。•三辅助检查•1.X线检查为主要手段，X线片上看到股骨头密度改变，至少需要2个月或更长时间。骨密度增高是骨坏死后新骨形成的表现，而不是骨坏死的本身。•2.CT早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷及其延伸的范围。•3.MRI主要诊断早期股骨头缺血性坏死。•4.关节镜检查•I:关节面正常•II:关节面裂隙，但没有可压缩碎块•III:有可压缩碎块，但股骨头形态正常•IV:有可压缩碎块，股骨头塌陷•V:关节表面分层，松质骨外露•VI:髋臼关节面出现退变•五常用的治疗方法•1.非手术疗法多适用于青少年，对成年人病变属I、II期，范围较小者也可采用。对的单侧髋关节病变，病变侧应严格避免负重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。对于双髋关节同时受累者，应卧床或坐轮椅。•2.股骨头钻孔及植骨术股骨头缺血坏死早期，头的外形完整，且无半月征时可做股骨头钻孔及植骨术。•3.带血管蒂游离腓骨移植对于年轻股骨头缺血性坏死患者的理想疗法。目前常用的方法有;髓芯减压加松质骨植入、坏死骨清除加松质骨植骨、坏死骨清除加加带肌蒂或血管蒂的松质骨移植。•4.人工关节置换术股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎，而又不适用做保留股骨头手术者，可考虑人工关节置换术（1）半髋关节置换术：适用于病期较短、股骨头已塌陷，但髋未发生继发性关节炎者。（2）全髋关节置换术：适用于有症状的股骨头缺血坏死晚期患者。•—、术前护理•1、心理护理随着医学模式的改变，心理护理在临床工作中显得越来越重要。股骨头缺血性坏死的病人多为青壮年，由于病情长，思想压力大，担心术后效果不好而产生忧虑和恐惧心理。护理工作中，我们根据病人的是实际情况，耐心细致的做好解释工作，及时向病人介绍本病的治疗及预后情况，说明手术的必要性，耐心解答病人对手术及术后各方面的疑问，关心病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，介绍成功的病例，让病人及家属对本病有一定认识，消除恐惧担忧，主动配合治疗。•2、术前准备护士积极配合医生做好各项检查，教会患者功能锻炼的方法，术前一天严格备皮，防止划伤皮肤，嘱病人术前禁食禁饮。•3、训练床上大小便部分病人术后不习惯床上大小便，容易出现尿潴留、便秘，增加病人痛苦，为避免上述情况，术前指导病人在床上大小便。•4、戒烟术前戒烟因为烟中尼古丁可损伤血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易照成血管的栓塞和痉挛。•二、术后护理•1、选择正确体位：取仰卧位，两腿间置一梯形枕，患肢成外展中立位（外展15°~20°），在患肢腘窝垫一软枕，使髋膝关节屈曲10°~15°注意保护腓骨小头区，防止压迫腓总神经，并穿丁字鞋-避免患肢外旋。在执行各项护理及各种治疗搬动患肢时要特别小心，将患肢及髋关节托起，并保持轻度外展位。•2、密切观察生命体征及切口的变化：术后6小时密切观察生命体征的变化，每小时测体温、血压、呼吸、脉搏各一次，注意神志、面色、尿量、引流量的变化，并注意保暖。密切观察患肢末梢血液循环。同时密切注意切口敷料有无渗血，切口周围有无血肿，对渗血较多者及时通知医生更换敷料，以防切口感染。严密观察肢体感觉、运动、温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况，若肢体远端有凹陷性水肿、皮肤发紧伴浅静脉充盈及活动受限，常提示有深静脉血栓，应及时报告医生，采取相应处理。•3、引流管的护理:注意观察引流情况，保持引流管通畅。引流液24小时内超过200毫升应及时报告医师采取相应措施。当负压引流瓶内血液超过一半时及时倾倒，使之持续保持负压状态。•4、饮食护理早期饮食易清淡，富于营养易消化的流质、半流质食物，如牛奶、米汤、手工面条、菜汤等，忌食辛辣、油腻、生冷及刺激性食物。中后期脾胃功能恢复，可给于高蛋白、高热量、高维生素类食物，如鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、红枣等，多吃蔬菜水果及粗纤维食物，增加肠蠕动，防止便秘发生。病情介绍•患者，男性，48岁，以左髋部疼痛2年，加重1年之主诉入院。2年前患者无明显诱因出现左髋部疼痛，症状反复发作，近1年来症状加重，跛行，至我院门诊就诊，拍X线片示：双侧股骨头无菌性坏死，左侧髋关节半脱位。遂拟“双侧股骨头无菌性坏死”收入我科，入院以来，精神可，食纳可，睡眠好，二便正常。•既往史：有多年饮酒史，1-2斤/日，烟1包/日，否认肝炎、结核等传染病病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病、肾炎等病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物药物过敏史。•专科检查：左髋关节皮肤无破溃及潮红。左髋屈曲畸形，活动受限，屈曲45º，伸-25º，外展5º，内收5º，内收肌紧张。左下肢纵向叩击痛，双下肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，深浅感觉未见异常，足趾血运好。左下肢较右下肢缩短约3cm。•3月11日心内科医生会诊诊断：高血压病3级，高危组。住院期间血压波动148~210/85~117mmHg•3月12日在手术室在硬外麻下行左侧全髋关节置换术，术后术区敷料干燥完整，留置一根负压引流管引流通畅，引出少许血性液，留置尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，术后予消肿止痛、抗凝、预防感染、患肢予皮牵引，肢端血运感觉好。•3月14日拔除尿管后能自行排尿，3月15日医生予患者拔除负压引流管护理问题与护理措施一、焦虑与恐惧相关因素：与麻醉、不理解手术程序，担心术后效果以及环境的改变有关。主要表现：虚弱、失眠、精神紧张。易激动、坐立不安护理措施1、给病人介绍病室环境、主管医师、护士长、护士，使病人尽快熟悉环境。2、在病室进行严格的消毒隔离措施和积极的卫生宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。3、鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。4、耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，对病人提出的问题给予明确积极的回答5、介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。6、向病人婉言说明焦虑对身心健康产生的影响7、向病人家属说明支持的重要性使其解除因疾病后对经济状态、生活能力、社会地位等发生影响的后顾之忧。8、指导病人及家属运用合适的放松机制减轻焦虑，如读报纸，听音乐，看电视、按摩等。护理问题与护理措施二、知识缺乏相关因素：与从未经历过类似手术有关。主要表现：多疑、多问及曲解信息。护理措施：1、向病人解释术前准备的重要性2、训练床上大小便。3、说明术前备皮、饮食、试敏、配血的目的4、指导病人进行有效呼吸：膈肌呼吸，缩拢嘴呼吸护理问题与护理措施三、疼痛相关因素：与术中牵拉、术后切口及被迫体位有关。主要表现：疼痛、痛苦表情及强迫体位。护理措施:1、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。2、评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。3、在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。4、遵医嘱使用止痛剂，如曲马多等，并密切观察其副反应。5、进行适当的按摩以分散注意力护理问题与护理措施四、有感染的危险相关因素：与留置导尿管和引流管有关。主要表现：患者体温升高，术口分泌物培养阳性。护理措施：1、保持术区敷料清洁干燥，如有潮湿及污染时及时通知医生更换敷料。2、保持引流管通畅，避免打折受压。3、保持尿管通畅，每日会阴抹洗，告知患者多饮水，预防尿路感染。五、有皮肤受损的危险相关因素：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。主要表现：存在的高危因素有1）不能自行翻身；2）皮肤潮湿护理措施：1、预防褥疮1）保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭。2）病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激。3）每2小时协助患者翻身一次，当皮肤变红变硬时不按摩，以免加重损伤，应使其局部悬空，避免受压。2、预防抓伤勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。护理问题与护理措施六、潜在并发症--术后休克相关因素：与出血或血容量减少有关。主要表现：1、敷料和引流管内有过多的血性物。2、生命体征改变：血压下降、脉搏增快。护理措施：1、密切观察生命体征变化，手术区敷料情况，详细记录引流物、渗出物的量、颜色2、术后监测每小时尿量，并记出入量。3、遵医嘱保持静脉通路开放。4、伤口大出血的护理：（1）立即通知医师，并协助处理。（2）吸氧。（3）必要时拆开缝线，消除积血。（4）遵医嘱静脉输液、输血。（5）急送手术室彻底止血。护理问题与护理措施七、潜在并发症--深静脉血栓的形成相关因素：与卧床、活动受限有关。主要表现：1、早期表现为小腿肚疼痛，尤其在足背曲时疼痛加重。同时小腿肚的肌肉有压痛。2、出现足部及小腿的肿胀，也会伴有皮肤颜色加深，这是静脉血不能及时回流造成。随着深静脉血栓的发展，下肢肿胀程度会越来越重，肿胀的范围也会越来越大，最后会有整条下肢包括大腿的肿胀。3、随着下肢肿胀程度的加重，下肢皮肤变为深紫色，继续发展可能变为苍白色，肢体极度肿胀。护理措施：1、术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕头。2、观察病情，对比双下肢的肿胀程度、肤色、皮温、足背动脉搏动及肢体远端感受等。3、鼓励早期活动，按摩肢体、早期行踝关节背伸跖屈及股四头肌运动，同时行气压治疗，促进血液循环。4、鼓励患者进行深呼吸及咳嗽，健侧肢体及上肢的运动，带动患侧及全身血液循环，防止血液瘀滞。5、吸烟者应戒烟，进食低盐、低脂、富含维生素食物，多饮水。6、尽可能早离床活动。7、给患者输液时，尽量选择健侧，同时避免下肢静脉穿刺。采用留置针，减少对血管的损伤。8、遵医嘱使用预防性抗凝药物。监测凝血功能、体血流动力学、D2聚体变化。功能锻炼早期（术后1-7天）：术后患肢保持外展10°~15°中立位，穿“丁”字鞋，开始下肢所有肌肉的等长收缩练习。（1）股四头肌等长收缩运动。（2）脚趾屈曲与背伸运动。（3）臀收缩运动。（4）直腿抬高运动。•中期(术后8-14天)•（1）继续按早期功能锻炼方法练习。•（2）仰卧屈髋屈膝运动。•（3）卧位到坐位运动。•（4）坐位到站位点地训练。•（5）扶拐站立练习行走。•后期(术后第3周-3个月)：继续按中期功能锻炼方法练习，并逐渐增加练习的时间和频率。弃拐时间因人而异。