肩凝症诊疗方案

肩凝症诊疗方案肩凝症，又称“五十肩”、“漏肩风”、“冻结肩”，属西医之肩关节周围炎（简称肩周炎），是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑膜囊等关节周围软组织的一种退行性炎症病变。以肩部疼痛，肩关节运动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现，多发生于50岁左右的中老年人群，女性多于男性，病性顽固，严重影响正常的生活与工作。多有外伤史，或慢性劳损史，或感受风寒湿邪史。本治疗方案适用于肩凝症病情发展的各个时期，尤其对肩凝症早期(粘连前期)治疗效果更好，能较好地缓解疼痛和改善肩关节的活动程度。一诊断（一）诊断依据参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准--肩周炎诊断标准》，1994年6月28日）”。（二）临床分期参照李平华编著《肩周炎》(人民军医出版社，1995年)规定的肩周炎分期标准执行。二治疗方法1．针灸疗法A粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：①经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。②电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度8±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。③温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。④平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位：a肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。b颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。⑤拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15min。⑥穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，（建议不用西药）或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。⑦TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。治疗疗程：隔日治疗，5次为一个疗程。（二）粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：①温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。②经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。③电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度8±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。④平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。定位：1、肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。2、颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。3、升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1-2寸，可留针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。⑤拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15min。⑥穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，（同上）或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。⑦TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（三）治疗疗程：以上病例均隔日治疗，以5次为一个疗程。2．中药治疗（1）风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络方药：羌活胜湿汤加减：羌活15g独活15g藁本9g防风9g蔓荆子6g川芎12g甘草6g生姜3片元胡9g偏风寒，可加桂枝6g；偏湿重，可加威灵仙。或采用蠲痹汤羌活10g独活10g秦艽10g当归6g川芎6g桂枝3g木香6g乳香6g茯苓12g防风9g桑枝15g海风藤15g炙甘草3g中成药：大活络丹，一次1丸，一日3次。或用代温灸膏每次1-3片，贴患处。（2）瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络方药：舒筋活血汤加减：当归12g川芎12g熟地15g川牛膝9g威灵仙15g苍术12g陈皮6g白芍12g防己9g防风9g羌活12g白芷12g茯苓12g醋元胡9g生姜3片中成药：七厘胶囊3粒，一日3次。（3）气血虚型治法：补气养血，通络止痛方药：八珍汤加减：当归12g川芎9g白芍12g熟地15g太子参15g白术9g茯苓12g炙甘草6g醋元胡9g或独活寄生汤加减独活9g桑寄生15g杜仲9g川牛膝9g细辛3g秦艽9g茯苓12g桂枝3g防风9g川芎9g党参12g当归12g炙甘草6g中成药：黄芪生脉饮10ml，一日三次；或参麦地黄丸9g，一日两次。三疗效观察指标肩部疼痛和功能障碍为肩凝症两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。①肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）评价患者的疼痛变化，使用痛尺，在每次治疗前后进行评价，进行积分计算。②肩关节活动范围变化采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标内旋：肩外展900，达不到900者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B:肩关节活动评分：分数内旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可。C:肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分012345极度受限严重受限显著受限中度受限轻度受限正常0－6060－120121－180181－240241－300301－360③疗效评定标准由于肩部疼痛和肩关节活动障碍是肩凝症的两大主症，疼痛的缓解和关节活动度的改善是肩凝症好转的标志。若患者肩部疼痛消失，视觉模拟评分达≥8分，肩关节活动功能达到≥4级，为治愈（临床痊愈）；若肩部疼痛缓解明显，视觉模拟评分达≥6分或﹤8分，肩关节活动功能≥3或4级，为显效；若肩部疼痛基本缓解，视觉模拟评分达≥4分或﹤6分，肩关节活动功能≤2级，为有效；若患者肩部的疼痛症状未改善，为无效。