肩部撞击症.

肩部撞击症骨科袁志鹏肩部撞击症1.概述2.病理与病理生理3.诊断要点4.治疗概述一.概述肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。本病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂（图1）。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（图2），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。图1肩部撞击病因图2肩关节外展活动时疼痛弧二、病理与病理生理肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩肱关节，也发生在肩峰与肱骨头之间。Kessel称其为第2肩关节或肩峰下关节。肩峰下有一宽1~1.5cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过。间隙底部为肱骨头，顶部为喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成的喙肩穹（图3），从后、上、前三面保护肩袖和肱骨头免遭直接损伤。但是，正是由于这种解剖结构关系，在肩关节外展活动时，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击症。在正常情况下，肩袖、肱二头肌长头腱与喙肩穹之间有一个肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，使间隙内组织遭受磨损。而反复磨损必然加剧组织炎症性反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。二、病理与病理生理二、病理与病理生理由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多数上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧。当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧（图4）。Neer通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。Lauman将肩峰下间隙分成前、中、后三部。前部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肱韧带、肩胛下肌和喙突下滑囊。中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带后1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上部和部分肩峰下滑囊。由于肩峰下间隙前窄后宽，病变主要发生在前及中部。图4肩部撞击位于肩峰前1/3，喙肩韧带及肩锁关节前下部肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：1．水肿出血期这是肩部撞击症的最早损害期，多见于25岁以下患者。由于肩关节过多外展活动，使肩峰下组织遭受连续撞击和磨损。肩峰下滑囊和肩袖组织水肿、出血，通常不发生肩袖的明显撕裂。保守治疗效果好，可望完全恢复肩关节功能。2．纤维变性及肌腱滑膜炎期早期病变后，由于撞击症损害的累积，肩峰上、下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚，此时病人症状越来越明显，患者年龄多在25~40岁之间。如保守治疗无效，应考虑手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。由于患者年龄多在40岁以下，一般不做前肩峰成形术。3．肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为7∶1。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素诊断要点诊断要点概述根据临床表现，结合辅助检查结果，综合分析判断。临床表现1．症状肩部疼痛，以肩峰周围为主，有时涉及整个三角肌部。疼痛以夜间为甚，病人畏患侧卧位，严重者需长期服用止痛药。其次是患肢无力，活动受限，当上臂外展到60°~80°时，出现明显疼痛，有时可感觉到肩关节被“物”卡住而不能继续上举。此时需将上肢内收并外旋，使大结节从肩峰后部通过才能继续上举。诊断要点2．体征（1）压痛部位主要在肩峰前下至肱骨大结节这一区域内。（2）肩关节被动活动时，可闻及明显的碎裂声或称捻发音。（3）肩关节主动外展活动时有60°~120°的疼痛弧，即开始外展时无疼痛，达60°时开始疼痛，超越120°时疼痛又消失；而被动活动时疼痛明显减轻，甚至完全不痛。（4）病程长者肩关节活动受限，主要表现为外展、外旋和后伸受限。（5）肩部撞击试验阳性。检查时，患者取坐位，检查者位于背后，一手扶住肩部，稳定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，将病人上肢向前上方快速推动，使肱骨大结节与肩峰撞击，可产生疼痛。然后用1％普鲁卡因10ml做肩峰下间隙内封闭，重复上述检查，疼痛消失者为撞击试验阳性。此症为本病所特有，有助于与肩部其他疾患鉴别肩部撞击试验影像学检查1．X线检查大多数病人X线检查正常，少数严重患者X线检查表现为肱骨大结节硬化、囊性变或骨赘形成（图7），肩峰前缘硬化，肩峰下表面骨刺形成，冈上肌钙化阴影，肩锁关节创伤性关节炎，肱骨头上移使肩峰下间隙变窄（＜0.7cm）。A．肱骨大结节囊性变；B．肱骨大结节骨赘形成影像学检查2．肩关节造影肩关节造影不作为本病常规检查方法，主要用于鉴别肩袖是部分更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。治疗概述非手术治疗病变早期肩部理疗或热敷，口服消炎止痛类药物。急性发病时可用三角巾悬吊患肢，但注意无痛情况下活动肩关节，防止炎性组织粘连。应避免可引起肩部撞击的动作，如提举重物等。可的松局部注射效果满意，选用7或8号注射针头，从肩峰前面或外侧进针，紧贴肩峰下向后或向内进入肩峰下间隙，注入1％普鲁卡因10ml加醋酸氢化可的松25mg，每周1次。一般2或3次。对肩关节活动范围受限者，应注意肩关节功能练习（见冻结肩），防止继发喙肱韧带挛缩，而导致冻结肩。肩胛下间隙内封闭治疗概述手术治疗肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。常用的有以下几种手术方法：1．喙肩韧带切断或切除术：自肩锁关节向下做6~8cm长的纵切口，纵行劈开三角肌纤维，显露喙肩韧带，将其切断，或在靠近肩峰附着处将其切除。手术操作简单，适用于保守治疗无效的Ⅱ期病变。由于减压不够充分，一般与其他手术同时进行。常用的手术方法2．肩峰切除术：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分。但手术破坏了肩锁关节，失去了三角肌和斜方肌肩峰附着处，使肱二头肌肌力减退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可发生肱骨头向上半脱位，且术后因肩峰缺失而引起肩部外观缺陷，现已少用。常用的手术方法3．外侧肩峰成形术：切除肩峰外侧2/3，并切除喙肩韧带可使肩峰下间隙前部得到充分减压。若对留下的肩峰和肩锁关节前下部分亦予切除，可使中部亦得到充分减压（图10）。本法保留肩锁关节是其优点，但术后仍将丧失三角肌部分止点，并造成肩部外观缺陷。