肩锁关节脱位的诊治,郭维

浅谈肩锁关节损伤郭维内容概括1概述2应用解剖3损伤机制4分型5影像学检查6临床表现7诊断8治疗概述1肩锁关节损伤临床较为常见，约占全身关节脱位的4%，肩部损伤脱位12%；2治疗方法多，未达成共识；3治疗并发症多。应用解剖Salter等认为在锁骨远端切除术中，如截骨量11mm则不会损伤斜方韧带，24mm则不会损伤锥形韧带。应用解剖受伤机制1直接暴力肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂.受伤机制2间接暴力上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带分型Tossy分型TossyJD,MeadNC,SigmondHM.Acromioclavicularseparations:usefulandpracticalclassificationfortreatment.ClinOrthopRelatRes1963;28:111–9.Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910Pauly等人发现在严重的肩锁关节损伤患者中，有15%（6例/40例）的肩关节合并损伤发生率，合并损伤全部发生在V型肩锁关节脱位病例中。Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910PaulyS,GerhardtC,HaasNP,ScheibelM.Prevalenceofconcomitantintraarticularlesionsinpatientstreatedoperativelyforhigh-gradeacromioclavicularjointseparations.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2009May;17(5):513-7.Epub2008Nov20为了诊断锁骨向后移位的VI型肩锁关节损伤，需要拍摄腋位X线XinningLi；RichardMa.ManagementofacromioclavicularjointinjuriesTheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume.2014,96/A(1)Rockwood分型RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910分型肩锁韧带喙锁韧带三角肌筋膜喙锁关节间隙**肩锁关节影像学表现I型型扭伤未损伤未损伤正常正常II型型断裂扭伤未损伤＜25%25%增宽III型型断裂断裂断裂25%至100%至100%增宽IV型型断裂断裂断裂增加锁骨向后移位V型型断裂断裂断裂100%至300%至300%N/A†VI型型断裂断裂断裂减少锁骨向下移位至喙突下方*通过影像学检查测量喙突上方和锁骨下方之间的距离通过影像学检查测量喙突上方和锁骨下方之间的距离N/A†未提供资料和信息未提供资料和信息Rockwood分型XinningLi；RichardMa.ManagementofacromioclavicularjointinjuriesTheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume.2014,96/A(1)影像学检查拍摄X检查时使用的放射剂量应为肩关节常规检查一半。Zanca位检查可以准确的显露肩锁关节。应力X线片检查可以鉴别II型损伤和III型损伤XinningLi；RichardMa.ManagementofacromioclavicularjointinjuriesTheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume.2014,96/A(1)X线：Zanca位X线（X光机球管向头侧倾斜10°-15°）由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一X线片上显示双侧Zanca位肩锁关节进行对比ZancaP.Shoulderpain:involvementoftheacromioclavicularjoint.(Analysisof1,000cases).AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.影像学检查影像学检查应力位X线应力X线片检查可以鉴别II型损伤和III型损伤A图为不提重物的表现B图为提重物的表现影像学检查腋位X线：判断锁骨远端前后移位腋位X线：StykerNotch位判断是否有喙突骨折，需警惕假性肩锁关节脱位StykerNotchX线：影像学检查影像学检查交胸内收位X线交胸内收位：用于评估肩锁关节稳定。可以直接发现肩锁关节损伤及喙锁韧带是否断裂影像学检查直接暴力导致的III型肩锁关节损伤MRI影像。斜行矢状位MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂MRI：临床表现I型损伤:肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁骨远端无明显移位。Ⅱ型损伤:若患者受伤时间短，可以看到锁骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，锁骨远端不稳定，有“飘浮感”，可以触及水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。Ⅲ型损伤:肩锁关节完全脱位。患者就诊时常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以缓解肩锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁骨远端向上将皮肤顶起。上肢的外展活动，可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以及垂直方向均呈现不稳定。临床表现Ⅳ型损伤:坐位检查，可以发现锁骨远端在后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。V型损伤:是Ⅲ型损伤的更严重形式。锁骨远端高高翘起，疼痛剧烈。临床表现Ⅵ型损伤:从上面观察，肩部平坦，失去了正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂丛神经损伤等合并损伤。如果有合并损伤，肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难以辨认。临床表现治疗争论点1：手术？保守？争论点2：手术方式的选择？？治疗原则I、II型损伤：保守治疗图片来源：BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.2000:35[3]:261-7)IV、V、VI型损伤：主流观点建议采取手术治疗；图片来源：BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.2000:35[3]:261-7)治疗原则保守治疗？手术？图片来源：BeimGM.Acromioclavicularjointinjuries.JAthlTrain.2000:35[3]:261-7)治疗原则•肩锁关节损伤的诊断与分型并不简单，尤其困难的是选择正确的患者实施手术。•ISAKOS建议把RockwoodIII型损伤进一步分为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型•肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别是Rockwood分型III型及以上的患者。•目前手术时机与手术方式的选择依然有争议。•由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。哥本哈根共识Basmania建议交胸内收位片来区分稳定和不稳定肩锁关节。如果远端锁骨骑跨在尖峰上方，提示不稳定的肩锁关节和喙锁韧带哥本哈根共识哥本哈根共识IIIA型哥本哈根共识锁骨骑跨于肩峰之上，这就表明不稳定的肩锁关节及喙锁韧带。IIIB型Ceccarelli等通过对以往600多篇关于肩锁关节Ⅲ型损伤的随机对照试验的文献调研,发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势；III度损伤通常采用保守，由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析；对于IIIB型手术治疗应更积极。CeccarelliE,AlvitiRF,GarofaloR,etal.TreatmentofacutegradeⅢacromioclaviculardislocation:alackofevidence[J].JOrthopaedTraumatol,2008,9:105-108.治疗原则III型损伤保守治疗悬吊、冷敷、制动弹性带固定保守治疗并发症保守治疗压疮创伤性关节炎神经血管损伤肩关节僵硬锁骨远端骨溶解疗效但是目前尚未有证据证实这些方法能减少关节半脱位Fraser-MoodieJA,ShorttNL,RobinsonCM.Injuriestotheacromioclavicularjointaspectsofcurrentmanagement[J].JBoneJointSurgBr,2008,90:697-707.手术治疗（1）解剖复位肩锁关节（2）修复/重建喙锁韧带；（3）在术后早期，对修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护；（4）修复三角肌及斜方肌筋膜；（5）对出现关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。手术要求：XinningLi；RichardMa.ManagementofacromioclavicularjointinjuriesTheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume.2014,96/A(1)手术方法分类：1肩锁关节固定2喙锁固定与韧带重建3锁骨远端切除4肌肉动力转位手术治疗手术方法喙锁韧带重建：Mazzocca法喙锁韧带重建：界面螺钉将重建韧带固定于喙突手术方法手术方法喙锁韧带重建（Weaver-Dunn法）改良的Weaver-Dunn技术手术方法手术方法喙肩韧带移植修（Neviaser法）手术方法优点：操作简便，固定牢固缺点：再脱位发生率极高克氏针张力带固定手术方法克氏针内固定和喙锁韧带缝合术（Phemister法）喙锁间加压螺钉内固定（即Bosworth法）手术方法优点：固定牢靠，疗效肯定缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋转功能,取钉后易再脱位。锁骨钩钢板手术方法•病人取仰卧位，身体上部略有抬高。•用一可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高约30º，患者头部转向对侧。手术操作（1）手术方法沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤暴露锁骨远端、肩锁关节、和肩峰锁骨远端喙锁韧带手术操作（2）手术方法安置模版在肩锁关节囊的外侧用4.5mm的钻头向肩峰上钻孔注意钻孔时尽可能地靠近肩峰的外侧模版应置于锁骨上方手术操作（3）手术方法锁骨钢板置入前应按模版进行预制钩的末端不应太长，否则可剪除充分修补肩锁韧带，喙锁韧带可不行修补手术操作（4）手术方法手术方法术后X线锁骨钩钢板优点：1固定牢固；2允许病人进行早期功能锻炼缺点：1创伤较大；2需要二次手术3易引起尖峰撞击4肩袖磨损5喙锁韧带愈合困难，有再脱位可能6断板风险锁骨钩钢板手术方法锁骨远端截骨+克氏针固定手术方法肌肉动力转位术：Dewar法优点：稳定性好，恢复力学性能；缺点：技术要求较高、手术操作复杂。手术方法StruhlS.DoubleEndobuttontechniq