肺-肾综合征

病例分析主诉男性，26岁乏力、纳差10余天，加重伴咳嗽、咳痰3天于2013-10-25入院病例特点1、周身乏力，不思饮食10余天，恶心、呕吐1次，为少量胃内容物，加重伴有咳嗽、咳少量白痰，偶有血丝，胸闷、气短，活动后明显。2、无夜间阵发性呼吸困难，无寒战、发热，无浮肿、少尿，无腰痛、血尿，无关节痛、溃疡、脱发、皮疹。3、既往体健。查体：T：36.4℃，R：22次/分，BP：125/72mmHg。神清语利，贫血貌，结膜略苍白，双肺呼吸音粗，双下肺少量细湿罗音，心率106次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，双肾区无叩痛，未闻及血管杂音，双下肢无水肿。入院前辅助检查血常规：白细胞19.11*×109/L，血红蛋白71g/L，血小板197×109/L，中性粒细胞89.8%。血钾4.22mmol/l，血钠134.6mmol/l，血氯102.8mmol/l，葡萄糖6.6mmol/l，尿素20mmol/l，肌酐877.6μmol/L，二氧化碳结合力17.7mmol/l。胸片：两肺感染？初步诊断肾功能衰竭肾性贫血代谢性酸中毒肺感染治疗改善微循环纠正贫血纠正酸中毒抗感染补液对症治疗入院后腹部超声：双肾大小正常，双肾实质弥漫性病变，胆囊多发结石，脾轻大，肝、胰未见明显异常。心电图：窦速，110次/分。立即颈内静脉置管行血液透析治疗，并完善ANA谱，ANCA、GBM抗体检查，准备行肾穿刺活检，复查肺CT。入院后第3天出现发热，体温38℃，咳少量血痰，之后逐渐加重至咯血，最多时约100ml，伴呼吸困难，贫血貌加重，复查血红蛋白56g/L，血气分析pH7.473，PO259mmHg。无创辅助通气，输悬浮红细胞纠正贫血，同时联系血浆，准备行血浆置换。实验室检查血常规WBC19.52-31.95×109/L，HB56g/L，血气分析pH7.473，PO241.6--59mmHg。尿分析：红细胞2526/ul，隐血3+，蛋白质3+24小时尿蛋白定量451.25mg凝血四项：D-D偏高，APTT、PT正常降钙素原测定0.31ng/ml。乙酰氨基葡萄糖苷酶20.6U/L。免疫检查肾综合症出血热病毒抗体-IgM阴性(-)，肾综合症出血热病毒抗体-IgG阳性(+)乙型肝炎前S1抗原阳性(+)，表面抗原阳性(+)，e抗体阳性(+),核心抗体阳性(+)乙型肝炎DNA测定5.02×103IU/mlIgG7.1g/L。C-RP7.6mg/dl。ANA谱、ANCA阴性生化总蛋白46.4g/L，白蛋白28.5g/L，转氨酶、血脂正常，血糖：12.6mmol/lBUN47mmol/l,SCr1465.2umol/l,CO2-CP15.7mmol/l钾3.3-4.7mmol/l,钠氯偏低，血钙正常血沉20mm/h肺CT片两肺透亮度减低，双肺弥漫性磨玻璃样改变，双肺门影无增大，各叶段以上支气管开口通畅，双侧胸腔可见胸腔积液，纵膈内未见明确肿大的淋巴结。修正诊断肺出血-肾炎综合征合并肺感染I型呼吸衰竭代谢性酸中毒乙型病毒性肝炎肾综合征出血热？治疗甲强龙500日冲击治疗3天，改为40mg/日静点×7天，第二疗程1000mg，500mg×2d，环磷酰胺0.4×2d，血浆置换3次颈内静脉置管行血液透析哌拉西林他唑巴坦、美洛培南抗感染输血纠正贫血无创辅助通气免疫指标GBM抗体（+）肾穿刺病理免疫荧光：抗体种类：IgG+++，IgM-，IgA-，C3+，C1q-HBsAg：-，HBcAg：-沉积部位：弥漫、球性、毛细血管襻沉积方式：线状肾穿刺病理光镜描述：24个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。肾小球中可见23个细胞新月体形成，部分肾小球毛细血管襻纤维素样坏死；肾小管上皮细胞颗粒变性，可见少量蛋白及颗粒管型部分肾小管上皮细胞脱落，裸基底膜形成，肾间质水肿，多灶状炎细胞浸润，纤维化不明显，小动脉管壁增厚，管腔狭窄，但未见小动脉的纤维素样坏死。肾穿刺病理电镜诊断：综合光镜、免疫荧光及电镜检查结合临床，符合I型新月体性肾小球肾炎Goodpasture综合征肺出血-肾炎综合征又称抗基膜性肾小球肾炎、Goodpasture综合征、Goodpasture病概述肺出血-肾炎综合征（Goodpasturessyndrome）为病因不明的少见的自身免疫性疾病。表现为抗肾小球基膜抗体所致的肺出血和进行性肾小球肾炎。本病在欧洲和美国患者中仅占1%-2%，我国发病率明显低于欧美国家。病因明确的病因尚未证实，多推测与感染特别是病毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢（烃）化合物史。故认为这些化学物质和／或病毒可能是致病因素。发病机制目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。本病自身抗原存在于基膜Ⅳ型胶原α3链的非胶原结构域（NC1）。由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。病理检查一、肾脏1、光镜新月体形成，早期肾小球毛细血管呈局灶和节段性坏死，后期肾小球周围有淋巴细胞为主的炎性细胞浸润及不同程度的纤维化。2、电镜基膜断裂，内皮下有电子致密物沉积，免疫荧光检查IgG（少量IgM）线性沉积于基膜。二、肺脏病理肉眼可见肺脏外形增大，表面有广泛出血，切面呈水肿，有新旧出血灶。镜检可见肺泡内出血，间质腔可见含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡结构保持完整，无小动脉或血管炎症病变，但局灶性肺泡纤维化多见。免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白IgG和C3呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎。临床表现患者多为20～30岁的男性青年，多有呼吸道感染，发热，常有疲乏，无力，体重下降等，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年（最长可达12年），短者数月，少数则在肾炎后发生。咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在1～2日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。实验室及其他检查一、血液检查血常规呈缺铁性贫血，血氧饱和度下降，血清学检查抗肾小球基膜抗体效价增高，免疫球蛋白增高。肾功能受损出现BUN、Scr升高。痰找含铁血黄素细胞阳性。二、尿常规有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼或镜下血尿。三、影像学检查X线检查见进行性、游走性、不对称的单侧绒毛状致密阴影，或两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重。诊断标准：1.肺出血-肾炎综合征的诊断关键(1)血清抗GBM抗体阳性。(2)肺泡及肾脏基膜有IgG呈线样沉积。2.典型患者的诊断完全符合下列三联征(1)肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。(2)急进性肾炎综合征，肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积。(3)血清抗GBM抗体阳性。鉴别诊断系统性红斑狼疮结节性多动脉炎韦格内肉芽肿冷免疫球蛋白血症过敏性紫癜伴肾功能衰竭、肺出血肾静脉血栓所致的肺栓塞，终末期肾脏病所致的充血性心力衰竭特发性肺含铁血黄素沉着症治疗血浆置换（Scr530μmol/L疗效较佳）、皮质激素和环磷酰胺等合并使用，清除和降低血清抗肾基膜抗体浓度，同时可清除对体内组织有损伤的物质α、β补体等，减轻和改善肾和肺的病变。血浆置换和激素免疫抑制剂无效病例，考虑双肾切除。肺出血明显者以腹膜透析为宜。血液内抗肾基膜抗体消失后可施行肾移植，避免移植肾复发肾炎发生。