肺动脉栓塞综述

肺动脉栓塞的诊断新进展急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，二者在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，统称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。静脉血栓栓塞症在老年人和具有心肺基础病患者身上更常表现为肺栓塞，而不是深静脉血栓形成。在欧美等西方国家，肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病[2]。根据流行病学模型估计[3]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例；其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%[4]。PE可以没有症状，有时偶然发现并得以确诊；约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡；约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。肺栓塞的诊断应从辅助检查前评估临床可能性开始，包括是否存在肺栓塞的危险因素，由有经验的临床医师评价症状和体征是否典型。临床评估通常不能排除肺栓塞，但可以指导诊断性检查的选择，从而协助肺栓塞可能的诊断，并为是否存在深静脉血栓形成的证据。1、危险因素早期相关危险因素的识别是肺动脉栓塞的基础，对具有高危因素的住院患者进行预防措施能够很大程度地减少肺栓塞的发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入，新的易患因素被不断发现：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[5]。表1静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR2－9）弱易患因素（OR＜2）下肢骨折膝关节镜手术卧床3天3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院自身免疫疾病糖尿病髋关节或膝关节置换术输血高血压严重创伤中心静脉置管久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）3月内发生过心肌梗死化疗年龄增长既往VTE慢性心力衰竭或呼吸衰竭腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）脊髓损伤应用促红细胞生成因子肥胖激素替代治疗妊娠体外受精静脉曲张感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向注：OR=oddsratio，相对危险度深静脉血栓存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％[6,7]。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素[7,8]。深静脉血栓晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％[7]。有深静脉血栓复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。追问病史及治疗史，并采取相应的临床预防措施有助于深静脉血栓的预防，降低PE的发生。2、症状与体征PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE的体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。对1880例PE患者临床表现进行分析[4]，上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。3、常见的辅助检查肺栓塞诊断性检查的基本目标是甄别出能从治疗中获益的患者。血浆D-二聚体检测对PE有重要的排除诊断价值。D-二聚体是在交联的纤维蛋白被纤溶酶降解时产生。在静脉血栓栓塞症中通常升高，其水平正常可协助排除肺栓塞（即阴性预测值较高）。D-二聚体水平通常可在其他情况下升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，其异常结果对于肺栓塞的阳性预测价值较低。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10％[9]。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。年龄校正的临界值（50岁以上年龄×10μg/L）在保持敏感度的同时，使特异性从34％-46％增加到97％以上[10]。使用年龄校正的D二聚体临界值，代替以往的标准500μg/L临界值，排除PE的可能性由6.4%升至29.7%，没有其他假阴性发现[11]。低度可疑的急性PE患者，高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常可除外PE。中度可疑的急性PE患者，D二聚体阴性仍需进一步检查。高度可疑急性PE的患者，不主张D二聚体检测，该类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进行评价。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。CT肺动脉造影，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PE。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PE，但对可疑亚段或以远血栓，需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描等检查明确诊断。下肢深静脉检查操作简便易行，对怀疑PE患者应检测有无下肢深静脉形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断深静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为深静脉血栓的特定征象。静脉加压超声成像诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%[12]。放射性核素肺通气灌注扫描诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义，其典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度[13]。超声心动图检查在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低；间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者[14]。但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE，目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。其他检查：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等检查缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛等。2015年国际最新急性PE诊断和治疗指南[5]，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。（附：国际通用证据分类：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。）1.临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大Wells评分（表2）和修正的Geneva评分（表3）[15,16]。表2Wells评分Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高≥7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2表3Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性