肺动脉高压的诊治-精美.

12019/12/1722019/12/1732019/12/17梅河口市新华医院文振豪肺动脉高压的诊治2019/12/174肺动脉压力肺循环是一个高容量低阻力系统，正常人静息平卧位在海平面呼吸空气时肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg。52019/12/17肺动脉高压（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）的概念美国国立卫生研究院（NIH）规定，静息状态下心导管测定MPAP25mmHg，或运动状态下MPAP30mmHg，即可诊断肺动脉高压（Pulmonaryhypertension，PH）。最近世界卫生组织（WHO）定义PH的标准为：肺动脉收缩压40mmHg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度3.0米/秒）。根据静息状态下MPAP的水平可分为轻度PH（26-35mmHg）、中度PH（36-45mmHg）和重度PH（45mmHg）。62019/12/17肺动脉高压的分类PH按病因分类可分为特发性肺动脉高压（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH）（包括家族性和散发性）继发性肺动脉高压。72019/12/17PH的Evian分类标准1、肺动脉高压2、肺静脉高压3、呼吸系统疾病和/或低氧血症导致PH4.慢性血栓和/或栓塞性疾病导致PH5、肺血管结构疾病导致PH82019/12/17PH的Evian分类标准1、肺动脉高压包括肺小动脉内膜增殖、管腔闭塞所致的不明原因IPH，由继发已知病因相关疾病，如结缔组织疾病或门脉高压引起小动脉（肺血管前毛细血管）病变所致的PH、与药物有关的PH以及HIV相关的PH。92019/12/17PH的Evian分类标准2、肺静脉高压主要因左心系统疾病、肺静脉受压或肺静脉堵塞病引起肺静脉淤血和压力增高所致，肺动脉内的血液只有克服肺静脉高压才能通过肺毛细血管流向肺静脉，从而导致PAP增高。102019/12/17PH的Evian分类标准3、呼吸系统疾病和/或低氧血症导致PH呼吸系统疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、肺泡性低通气疾病、肺泡-毛细血管发育异常等）可使肺小动脉和肺毛细血管受压、狭窄、毛细血管床减少，导致肺血管阻抗增高；此外睡眠呼吸疾病和长期高原环境生活可因长期肺通气/血流比例失调、弥散功能障碍，使动脉血氧分压降低导致肺动脉收缩引起PH。112019/12/17PH的Evian分类标准4.慢性血栓和/或栓塞性疾病导致PH包括肺动脉血栓栓塞、原位血栓形成以及肿瘤、寄生虫、虫卵、异物等栓塞肺动脉，产生PH。122019/12/17PH的Evian分类标准5、肺血管结构疾病导致PH炎症累及肺微循环或形成血管瘤以及结节病由肺实质直接蔓延至附近血管壁或累及微循环，均可发生PH；肺毛细血管瘤则以良性肿瘤增生的独特方式引起PH。132019/12/17PH的危险因素1、结缔组织疾病PH（可伴肺间质纤维化）是结缔组织疾病重要的并发症，尤以系统性硬化、系统性红斑狼疮和混合结缔组织疾病最为多见，而类风湿关节炎、皮肌炎和原发性干燥综合征较少见。发病机制不明，可能与肺的雷诺氏现象-肺血管痉挛有关，也与抗核抗体、类风湿因子、IgG抗体在肺血管壁的沉积有关。142019/12/17PH的危险因素2、门脉高压和肝病慢性肝病和门脉高压容易发生PH，美国NIH和法国的两组门脉高压患者中分别有8%和13%存在PH；发生机理尚不清楚，可能是与肝肺综合征以及正常情况下由肝脏清除的血管收缩物质和血管增殖物质由门—体分流进入肺循环，从而产生PH。152019/12/17PH的危险因素3、HIV感染5年PH发生率分别为0.57%和0.1~0.2%。可能是HIV通过逆转录病毒有关的介质（如细胞因子和生长因子等）释放，激活巨噬细胞和淋巴细胞，引起PH。HIV感染中PH以静脉注射药物吸毒者较易发生，占发生PH的42%~56%，其原因可能与静脉注射异物使肺动脉栓塞，同时存在感染（如病毒性肝炎）、肝病、门脉高压等有关。162019/12/17PH的危险因素4、抑制食欲药物服用阿米雷司、氟苯丙胺、右苯丙胺等抑制食欲药物可能导致PH。其他：年龄、性别,家族史,脾切除172019/12/17病因肺血栓栓塞先天性心脏病自身免疫疾病29%ANA+,11%雷诺现象，肺间质纤维化。系统性硬化症（尤其是CREST综合征：真皮层钙化，雷诺现象，食道蠕动减弱，皮肤硬化以及毛细血管扩张。60%，Scl-70弥漫型，提示预后差，ACA局限型，预后好）/SLE/MCTD（几乎都有1:1000的斑点型ANA和抗u1RNP抗体，dsDNA和Sm抗体（-），半数以上有高效价RF），少见的如类风湿性关节炎、多发性皮肌炎/肌炎。肝硬化、门脉高压药物、饮食其他182019/12/17临床表现呼吸困难：气短为PH最主要的主诉胸痛晕厥疲乏右心功能不全的表现192019/12/17体格检查肺动脉高压ProminentP2，右心室抬举样搏动、肺动脉瓣反流、三尖瓣反流右心功能不全颈静脉充盈、肝大、下肢水肿202019/12/17辅助检查1.UCG：估测肺动脉压基本明确PAH的诊断，还可判断患者是否合并左心疾病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠心病等。2.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大；COPD，间质性肺病？3.肺功能：如为阻塞性肺功能障碍，结合年龄，慢性咳嗽、咳痰等病史及肺部湿啰音应高度怀疑；COPD；如为限制性肺功能障碍，有可能为PPH,但应先排除限制性肺病如胸廓畸形；4.睡眠监测：是否存在呼吸睡眠障碍；5.HRCT：除外肺间质疾病。6.肺通气灌注扫描和肺动脉造影：慢性血栓栓塞性PAH；212019/12/17222019/12/177.ECG：电轴右偏，右室肥厚，肺性P波，RBBB。8.ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒；如为高碳酸血症，首先考虑通气不足综合症；如正常或低碳酸血症，考虑肺栓塞，行相关检查。9.心导管检查：RA，RV，PA压升高，肺血管阻力升高；右心导管检查仍是诊断肺动脉高压的金标准，所有怀疑有ＰＨ的患者，均应行该项检查．右心导管检查可以确定肺动脉压，肺血管顺应性，右心输出量及血管扩张剂对这些参数的影响。232019/12/17其它辅助检查免疫指标筛查：ESR,ANA，dsDNA，Scl-70，ACA，抗u1RNP。感染指标：HIV-Ab肝功能。242019/12/17252019/12/17治疗基础疾病和诱发因素的治疗常规治疗针对PAH的特殊治疗262019/12/17基础疾病和诱发因素的治疗PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和诱发因素,然后进行针对治疗：如先心病瓣膜病手术治疗；低氧血症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺动脉血栓内膜剥脱治疗；免疫病行免疫抑制治疗。272019/12/17常规治疗（1）－氧疗低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血氧饱和度在90%－92%以上。282019/12/17常规治疗（2）－利尿剂利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿或/和腹水）患者，使血容量维持于接近正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH患者长期治疗十分重要；但快速和过度利尿可导致系统性低血压，肾功能不全和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监测患者的血浆电解质和肾功能。292019/12/17常规治疗（3）－地高辛关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心率失常。并对抗CCB的副性肌力作用。治疗时要严密监测患者血药浓度，尤其是肾功能受损者。302019/12/17常规治疗（4）－华法林已证实PAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病是门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病(咯血)等抗凝需慎重。华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～2.5。312019/12/17常规治疗（5）－预防/治疗呼吸道感染呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的后果。因此每位有严重心肺基础疾病的患者，必须常规的预防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染，需要积极治疗。322019/12/17针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗肺移植332019/12/17急性血管反应试验血管反应性试验是评估每一位PAH患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCB，可以提高生存率。IPAH血管扩张剂急性血管反应试验的阳性标准：肺动脉压力至少下降10mmHg并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。342019/12/17血管反应试验用药选择大量证据表明静脉依前列环素或吸入一氧化氮是血管扩张试验中优先选择药物。而静脉用腺苷则在特定情况下或者上述两者药物缺乏时使用。只有在短效血管扩张剂急性测试中肺动脉压力和肺血管阻力真正下降的病人，才可进一步选择口服CCB进行测试。352019/12/17应用CCB进行治疗对前列环素，一氧化氮，或腺苷等药物反应显著敏感的患者，应给予口服CCB递增剂量治疗，并严密监测该疗法的有效性和安全性。避免选择使用有显著负性肌力作用的药物如维拉帕米。硝苯地平，地尔硫卓和氨氯地平使用最为广泛，但究竟选择何种药物常常取决于患者的基础心率（相对心动过缓者选择硝苯地平，相对心动过速者则选择地尔硫卓）。尽管在研究早期倾向于使用较大剂量的CCB，但目前用药更加谨慎，建议逐渐的摸索出患者的耐受剂量。362019/12/17应用CCB进行治疗注意：病情不稳定的患者或者有严重右心衰竭的患者，不能用CCB治疗时，则不用行血管扩张试验。372019/12/17针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗382019/12/17基本原理前列环素是在血管内皮中产生的花生四烯酸的代谢产物，具有强大的肺循环系统和体循环系统的血管扩张效应；通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用;减轻血管内皮的损伤;利于内皮素21的清除;还具有抗血小板聚集的作用。有证据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则过多。最近证实：重度PAH患者，肺前列环素合酶的表达减少。392019/12/17分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。402019/12/17静脉用依前列醇剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min），随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相应很广。412019/12/17疗效和常规疗法联合应用，依前列醇可以使IPAH患者的运动耐力(六分钟步行距离)和血流动力学改善，生活质量指数提高，平均肺动脉压和平均肺血管阻力下降；同时还能够改善硬皮病继发肺动脉高压患者的运动耐力和血流动力学状态。422019/12/17副作用副作用：头痛，面色潮红，咀嚼开始时下颌疼痛，腹泻，恶心，疱状出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和双足）。这些副作用似乎是剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减弱或消失，而药物过量使用时严重。与给药途径有关的并发症：插管有关的感染（可能表现为穿刺部位局限性感染，脉管炎，蜂窝织炎或脓毒血症），置管导致的静脉血栓形成；血小板减少症；腹水。中心静脉置管偶尔可导致气胸或血胸。432019/12/17注意由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有禁忌症，需要合