肺小血管炎现状-课件(演示)

肺小血管炎现状北京大学第一医院李海潮内容肺血管炎和ANCA相关性血管炎的概念肺小血管炎的临床表现弥漫性肺泡出血ANCA检测的方法和临床意义小血管炎的治疗现状血管炎的概念血管炎系指以血管壁的炎症和坏死为特征的一组异质性疾病，可以累及动脉、静脉和毛细血管。病因分类：原发性血管炎：病因不明，且病变以血管炎为主要表现者。继发性血管炎：感染、药物、恶性肿瘤、结缔组织病等。系统性血管炎的命名和定义（ChapelHill1994）大血管炎巨细胞动脉炎Takayasu’s动脉炎中等动脉炎结节性多动脉炎Kawasaki’s病小血管炎WG(Wegener肉芽肿)CSS(过敏性血管炎和肺肉芽肿病Churg-Strauss)MPA(显微镜下多血管炎microscopicpolyangitis)Henoch-Schonlein紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎肺血管炎肺脏为主要受累器官的血管炎肺小血管炎，包括WG、MPA和CSS。可以累及肺脏的其他系统性血管炎还包括大动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶原血管病等。其他：结节病、坏死性结节病样肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿、支气管中心性肉芽肿系统性血管炎会议命名分类WG累及呼吸道的肉芽肿性炎症,坏死性血管炎累及小血管和中等血管(毛细血管、小静脉、小动脉、动脉)坏死性肾小球肾炎常见CSS累及呼吸道的多量嗜酸性粒细胞和肉芽肿性炎症，坏死性血管炎累及小到中等血管，有哮喘和血嗜酸性粒细胞增多MPA少有或没有免疫复合物沉积，主要累及小血管的坏死性血管炎(毛细血管、小静脉、小动脉)可见到累及小动脉和中等动脉的坏死性动脉炎坏死性肾小球肾炎非常常见肺毛细血管炎常见ANCA-相关性血管炎WGMPACSS坏死性新月体肾炎(NCGN)？组织学相同（坏死性新月体肾炎）；病理均为免疫阴性；ANCA参与疾病的发生；对于免疫抑制治疗反应相同Wegener’s肉芽肿上下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎程度不一的小血管炎美国1990年分类诊断标准鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。胸部X线：结节、固定性浸润灶或空洞。尿常规：镜下血尿（5/HP），或RBC管型动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症2项阳性即可诊断。(敏感性是88.2%，特异性是92.0%)。上呼吸道病变鼻旁窦：面颊深部疼痛、鼻中隔穿孔鼻和口腔粘膜的溃疡：脓性和血性涕咽部溃疡粘膜屏障破坏和分泌物清除障碍易造成感染—金黄色葡萄球菌感染肺部病变肺实质病变：多发结节或单发结节，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。限局性或弥漫性浸润影。胸腔积液（20%）纤维化肺泡出血：少量或致命性弥漫性肺泡出血实验室检查轻度到中度的正细胞正色素贫血；ESR、CRP增加；WBC、Plt轻度增高；嗜酸性粒细胞可增加。鉴别诊断上呼吸道限局性病变（慢性鼻窦炎、中耳炎等）肺部单发结节和多发结节的鉴别诊断（恶性肿瘤、感染性脓肿或其他肉芽肿性疾病）其他系统性血管炎Goodpasture综合征ANCA的检测C-ANCA/PR3的敏感性可以达到81%～90%,而其特异性可高达97%累及肾脏，c-ANCA的阳性率可高达90%；限局性WG，阳性率30%~70%。和疾病的活动性相关，可作为监测疾病活动和复发的指标。活检部位及阳性率头颈部的活检更易进行：经副鼻窦活检诊断者为55%，鼻粘膜为20%，咽活检为18%，最常见的病变为非特异性的急性或慢性炎症，合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于24%的患者。开胸肺活检优于透壁肺活检。MPA（显微镜下多血管炎）累及小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）的系统性坏死性血管炎伴有局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎（新月体见于几乎所有的病例，并且常常累及60%的肾小球）肺脏：毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。可以见到DAD和肺纤维化不伴肉芽肿形成美国1990年分类诊断标准（PNA、MPA）体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症3/10考虑诊断敏感性为82.2%，特异性为86.6%1993年ChapelHill国际会议结节性多动脉炎显微镜下多血管炎累及血管中、小动脉小血管肾血管炎/肾血管性高血压是否肾小球肾炎否是肺出血否是ANCA少见20%多见50%-80%血管造影异常是（阳性率不一）否MPA的诊断系统性损害坏死性新月体肾炎P-ANCA（抗MPO抗体阳性）临床表现男女之比1：1.8，平均发病年龄为50岁。首发症状包括：全身症状：关节痛、发热、乏力、体重下降（诊断时50%以上的患者有）咯血肾脏表现：表现为RPGN，是MPA的主要特点。大多数患者在入院时即有肾脏损害，如不治疗肾功能可迅速恶化。部分患者需要透析。肺脏表现肺出血的发生率为12-29%，是死亡的重要原因。咯血可以从血丝痰到大量咯血。咯血是严重肺出血的症状之一，还可以出现呼吸困难和贫血。部分或全部原因是由于毛细血管炎。肺部表现为纤维化的小血管炎2004.1~2005.1年共收治ANCA相关性小血管炎患者40例，10例肺部病变表现为纤维化，占总人数的25.0%，平均年龄为67.0岁。8/10例患者以血尿、蛋白尿和/或肾功能衰竭收入肾内科病房6例在发现肾脏损害以前已有呼吸道症状2例呼吸道症状和肾损害同时出现。2/10例以“肺纤维化”收入呼吸内科病房，病程中未出现肾脏损害。病例男性，63岁，咳嗽、乏力3个月，下肢水肿1个月。尿常规：蛋白（++）RBC6-9/HP。P-ANCA（+）抗MPO104%（+）。肾穿刺活检示新月体肾炎。临床和病理特征10例患者均为ANCA阳性9例为P-ANCA阳性，均为抗MPO抗体阳性1例为C-ANCA阳性，抗PR3抗体阳性2例合并ANA阳性，1例合并GMB阳性4/8例行肾穿刺活检3例为新月体肾炎1例为局灶节段坏死性肾炎。胸部影像学表现9/10例患者行CT（或HRCT）检查。5例为靠近胸膜和肺底有蜂窝肺形成，影像学类似寻常性间质性肺炎（UIP）2例为双肺限局性分布的细网状影，伴小叶间隔增厚2例为不规则分布的网状影3例咯血患者2例胸片或CT分别可以见到片状或斑片状阴影1例胸片表现为双肺门增大模糊，类似肺水肿，治疗后消失结论肺纤维化可以作为ANCA相关性小血管炎的早期表现对于病因未明的肺纤维化患者应常规进行ANCA检查以明确是否为系统性小血管炎的肺部损害。ANCA阳性的肺纤维化患者，则应注意尿常规和肺功能的随访。实验室检查WBC、Plt增加，少数患者可有嗜酸性粒细胞增高。Hb下降，ESR增加。多数患者有镜下血尿和蛋白尿。ANCA的检测ANCA的阳性率约为75-90%，其中60%为p-ANCA，15%为c-ANCA。anti-MPOp-ANCA与MPA的相关性不如anti-PR3与WG的相关性好。鉴别诊断RPGNGoodpasture综合征肺泡出血的鉴别：尿毒症肺、心源性肺水肿肺部感染预后MPA5年的实际存活率和无肾功能衰竭的存活率分别为65%和55%。2/3的患者死于活动性的小血管炎所造成的肾衰、肺出血或治疗的副作用。年龄大于50岁以及Scr大于500μmol/L是预后恶劣的因素。Churg-Strauss综合征（CSS）过敏性肉芽肿病和血管炎综合征肺脏和系统性小血管炎血管外肉芽肿嗜酸性粒细胞增多症发生于患有哮喘和过敏性鼻炎的患者男女之比为1.1：3，发病年龄为7~74岁，平均发病年龄为38岁。美国1990年分类诊断标准哮喘嗜酸性粒细胞（WBC分类中大于10%）单神经病或多发性单神经病（如手套/袜套样感觉障碍）游走性的肺部浸润鼻窦异常（急性或慢性鼻窦疼痛、影象学异常）活检显示动脉、小动脉、小静脉周围区域嗜酸性粒细胞浸润4/6可诊断(敏感性是85%、特异性是99.7%)肺部病变哮喘是CSS的主要特点，几乎均发生于系统性的病变以前。哮喘平均年龄为35岁。肺部浸润：短暂的非叶或肺段分布斑片状肺泡浸润为最典型的影象学表现。弥漫的间质浸润影。双侧结节样浸润影不伴空洞形成。胸水（25-50%）。肺门淋巴结肿大偶见。实验室检查活动期常有贫血和ESR增高；嗜酸性粒细胞均增加，IgE水平常常升高。鉴别诊断WG慢性嗜酸性粒细胞肺浸润症特发性高嗜酸性粒细胞综合征药物所致血管炎常见药物：丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、其它孤立性免疫阴性肺毛细血管炎—Diffusealveolarhemorrhagewithunderlyingisolated,pauciimmunepulmonarycapillaritis.ConstanceA,JenningsTE,KingJretal.AmJRespirCritCareMed1997(155)1101-11098例经病理证实的患者临床特点年龄19~37岁，平均30岁无职业病史或特殊接触史均有呼吸困难胸痛和咯血占5/87/8在出现DAH前有上呼吸道症状（鼻炎和鼻窦炎）7/8有发热没有肾、皮肤、心、胃肠道、风湿病、肌肉或神经病变血清学检查阴性临床特征6例急性呼吸衰竭，4例机械通气，2例需要吸入纯氧。2例亚急性经过，肺部浸润轻，只需低流量吸氧肺活检：伴有新的或陈旧性肺泡出血的中性粒细胞在肺泡间隔浸润的肺毛细血管炎。没有见到巨细胞、嗜酸性粒细胞、所致的大、小血管炎。5例进行了直接免疫荧光检查，肺组织中未发现细胞外的免疫球蛋白或补体沉积。DAH和孤立性免疫阴性肺毛细血管炎的诊断DAH的临床和影象学证据肺活检组织学异常：肉芽肿、嗜酸性粒细胞或毛细血管炎（直接免疫血管炎有或无毛细血管炎荧光阴性）ANCA、ANA、基底膜抗体阳性阴性其他系统性基础病的血清学和临床证据存在不存在随访是否有系统性基础病的证据存在不存在孤立的免疫阴性的肺毛细血管炎治疗及预后5例维持缓解。4例正在服用激素和CYC或已经完成治疗，其中2例诊断后继续吸烟，不按时服用CYC，在单独使用激素时，有几次DAH复发。1例加用硫唑嘌呤后病情好转。有慢性鼻窦炎和哮喘的2例患者多次DAH复发。1例死于败血症（与免疫抑制剂有关）。所有病例的胸片结果均完全恢复正常。说明与其他系统性血管炎的高死亡率不同，预后较好。临床经过倾向于良性，与成人肺含铁血黄素沉着症相似。但两者的病理检查截然不同。原发性肺含铁血黄素沉着征病理无肺毛细血管炎。弥漫性肺泡出血（DiffusealveolarhemorrhageDAH）咯血呼吸困难肺部检查发现广泛的湿性罗音胸片显示弥漫性的肺泡填充影低氧血症贫血可以有发热血小板记数和功能正常没有明显的凝血障碍肺毛细血管炎与DAH基础病变为血管炎者往往病情较重，甚至会危及患者的生命，如MPA、WG等。但是上述疾病表现为DAH者并非都有肺毛细血管炎。免疫复合物在小血管内皮或沿小血管内皮沉积在大部分血管炎综合征，包括肺毛细血管炎中的肺小血管损伤，起重要作用。但是在伴有肺毛细血管炎的DAH患者，常常很难测到或不能发现免疫复合物。ANCA可能通过激活炎细胞活形成免疫复合物等直接参与发病DAH的部分病因可引起DAH的血管炎引起DAH的其他疾病显微镜下多血管炎心脏淀粉样变Goodpasture’综合征二尖瓣狭窄SLEDICWG原发性肺含铁血黄素沉积症抗磷脂综合征吸入性肺损伤Behcet’s综合征坏死性肺炎IgA肾病淋巴血管平滑肌瘤病HSP肺静脉阻塞性疾病原发性冷球蛋白血症青霉胺肺血管肉瘤肺毛细血管炎所致DAH的检查ANCAANA抗ds-DNA抗体补体RF抗基底膜抗体冷球蛋白尿RBC位相鼻窦影象学检查肾穿刺活检DAH诊断中的一些问题可以出现不典型表现，如没有咯