肺栓塞的诊断与治疗.

肺栓塞的诊断与治疗定义肺栓塞（PE）：各种栓子阻塞肺动脉,其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞（PTE）：为肺栓塞的最常见类型。肺梗死（PI）：指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。深静脉血栓形成（DVT）与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）。肺栓塞特点发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。欧洲约为0.5‰。死亡率占全因死亡的第三位（第一冠心病、第二恶性肿瘤）。易漏诊和误诊—医生警惕性不高，症状缺乏特异性。不经治死亡率高—可高达20-30%，经过恰当治疗降至2-8%。静脉血栓形成的危险因素——静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态原发/遗传性危险因素S-蛋白、C-蛋白缺陷、高同型半胱氨酸血症编码凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因变异继发性危险因素高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药……——VTE的发病往往多个危险因素并存肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞+神经体液因素（一）对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞85%:出现“断流”征，猝死2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，体循环淤血，左心回心血量减少室间隔左移，左心功能受抑制心输出量下降，血压下降，休克冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍肺梗死-----缘何肺梗死不易发生？——呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床结果临床表现血流阻塞引起的临床表现右心负荷增加引起的临床表现下肢静脉血栓引起的临床表现症状超过一半以上的病人无症状，多种多样，缺乏特异性。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，不足30%患者同时出现。最常见症状：呼吸困难胸闷咳嗽胸痛心悸咯血晕厥症状发生率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%呼吸困难胸闷咳嗽胸痛心悸咯血晕厥症状百分率体征呼吸急促心动过速血压变化颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂P2A2体征发生率0%10%20%30%40%50%60%70%80%呼吸频速心率增快肺部干湿罗音血压下降颈静脉怒张体征百分率急性肺栓塞临床分型大面积PTE（massivePTE）：低血压和休克次大面积PTE(sub-massivePTE)：临床出现右心功能不全、或超声心动有右室运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm）。轻中度（non-massivePTE)：不符合大块ＰＴＥ标准。2008年欧洲版指南危险分层高危非高危2011年AHA关于肺栓塞治疗指南分组大面积次大面积低危组急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:有低血压或休克时，不必评估右心功能不全和心肌损伤情况以分类到高风险PE相关早期死亡率。肺栓塞的检查手段D-二聚体血气分析心电图胸部X线平片胸部增强CT超声检查：超声心动图，血管彩超肺核素通气/灌注扫描肺动脉造影D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。多数病例伴有低碳酸血症,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加。心电图右心室负荷过重的心电图表现（ＳⅠＱⅢTⅢ波形，Ｖ1－V3导联Ｔ波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。统计表明，在肺栓塞患者的心电图改变中，以窦速最常见。肺栓塞的常见心电图表现•窦性心动过速•I导联出现S波而AVL导联S波1.5mm•III、aVF呈QS型（II导联除外）•III、aVF及／或V1－V4T波倒置•完全性或不完全性RBBB•胸导联过渡区移至V5（顺钟向转位）•肺型P波•肢导联低电压窦速，ＳⅠＱⅢTⅢ，顺钟向转位溶栓后心率减慢，胸前导联T波倒置心电图为完全性右束支传导阻滞到急诊时RBBB图形消失，Ⅲ、aVF及V1-3导联T波倒置（2004-10-9，4pm）溶栓后心率减慢，V1-2导联T波倒置加深溶栓后第4天胸片显示肺野血管纹理稀疏肺动脉段膨隆右下肺动脉干增粗肺动脉截断征胸部增强CT扫描能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失胸部增强CT扫描目前肺增强CT有取代肺核素灌注显像和/或血管造影之势螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议胸部增强CT胸部增强CT超声心动图肺动脉高压右心扩大室间隔运动减弱或消失右室室壁运动异常间接征象：直接征象：直接看到血栓超声心动图对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心包填塞及主动脉夹层等引起的休克/低血压，最有效的首选方法为超声心动图。对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗方案的选择具有决定性意义。超声直接看到血栓与预后不良相关。超声心动图发现肺动脉主干血栓血管彩超PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。尸解证实，90%的PE来源于下DVT，血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT。对于诊断或怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。肺核素通气／灌注显像肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用抗凝治疗肺栓塞的核素肺通气／灌注扫描ABCA：通气扫描B：灌注扫描典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配PE诊断金标准:肺动脉造影优点：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条件术后抗凝易引起出血并发症目前逐渐被其他检查取代，2008指南推荐作为最后检查项目。肺动脉造影示肺动脉血栓1急性肺栓塞诊断流程临床诊断评价评分表4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值临床表现分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1诊断流程(高危）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315肺栓塞的治疗一般治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术肺栓塞的治疗一般治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术溶栓治疗如果没有绝对禁忌症，对高危PE病人，溶栓治疗是一线治疗。对非高危PE患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者全面考虑出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危PE病人不推荐溶栓治疗。溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌证1.活动性内出血；2.6个月内自发性颅内出血。相对禁忌证1.2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2.2个月内的缺血性中风；3.10天内的胃肠道出血；4.15天内的严重创伤；5.1个月内的神经外科或眼科手术；6.难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；7.近期曾行心肺复苏；8.血小板计数低于100×109/L；9.妊娠；10.细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；11.糖尿病出血性视网膜病变；12.出血性疾病；13.动脉瘤；14.左心房血栓；15.年龄75岁。需要注意的两点溶栓的时间窗为症状发作后2周内。症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。溶栓药物及溶栓方案尿激酶：300万IU静点2小时rt-PA：50--100mg静点2小时------溶栓后监测APTT，待回缩至正常的1.5—2.5倍时开始抗凝治疗。肺栓塞的治疗一般治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术普通肝素（UFH）持续静点速度，检测APTT，须根据APTT调整。副作用：出血，血小板降低。与LMWH相比，HIT发生率更高。低分子肝素（LMWH）对于非高危PE，LMWH与UFH效果相当。LMWH应用方便，可缩短住院日及提高病人的生活质量，不需要检测凝血功能。不通过胎盘屏障，可用于孕妇。无证据表明LMWH对高危PE有效。以下情况推荐普通肝素血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验,并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。华法林通常大多数病人在肝素治疗的第1或第2天开始口服抗凝剂，必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。起始剂量通常为5mg，以后根据INR整调剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR，反而有害，因为可引起暂时性高凝状态。副作用：以出血最常见，其危险程度同抗凝强度有关。非出血性副作用以皮肤坏死最重要，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。抗凝注意事项对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素（UFH或LMWH）。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。在稳定的PE病人可用LMWH代替UFH，但高危PE不能替代。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因子。妊娠期及产后肺栓塞的抗凝治疗妊娠时可使用肝素（UFH）抗凝，但长期应用可引起骨质疏松及血小板减少。LMWH可用于妊娠的DVT病人，但关于PE病人无足够资料。华法林可通过胎盘,而且有可能引起前三个月的胚胎病变。产后哺乳者可口服华法林抗凝。肺栓塞的治疗一般治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术介入治疗适应症溶栓疗法有禁忌症或失败的高危PE；有训练有素的介入治疗梯队。介入治疗种类导管局部溶栓术导管血栓吸除术导管血栓捣碎术球囊血管成形术肺栓塞的治疗