肺炎支原体.

1肺炎支原体感染2何为肺炎支原体—MP生物特性细胞外寄生菌-致病的支原体有3种，即MP.解脲支原体及人型支原体。最小的病原微生物-含DNA和RNA，缺乏细胞壁，革兰染色阴性。肺炎支原体感染后IgM抗体：第1周末开始出现，至第3-4周达高峰，2-4个月时消失，恢复期血清MP抗体（主要为IgM)呈4倍以上升高，滴度在1：32以上有诊断意义。3肺炎支原体电镜下：4肺炎支原体感染的呼吸道症状MP引起的呼吸道感染，大部分呈亚急性﹑渐进性，可持续1个月以上。病初有咽痛，一旦感染波及气管﹑支气管﹑细支气管，就可出现顽固难愈的咳嗽﹑持续干咳或少痰，影响患儿睡眠，可引起喘息，发热并不明显或仅低热。3%-10%MP感染较重，引起肺炎时，肺部可见大片状阴影﹑肺部实变﹑胸腔积液，由于黏液阻塞而导致肺不张和闭塞性细支气管炎等，可出现呼吸困难﹑气促﹑喘息等，一些危重患儿还可出现ARDS。5肺炎支原体感染肺外并发症1神经损害2.心血管系统:引起心肌炎ˎ心包炎及心内膜炎3.血液系统：溶血性贫血ˎ白细胞减少ˎ血小板减少或增多ˎ传染性单核细胞增多症ˎAAˎDIC等4.皮肤粘膜表现：以皮疹多见，形态多样，有红斑ˎ斑丘疹ˎ水疱ˎ麻疹样或猩红热样丘疹ˎ紫癜等。5消化系统：主要表现为纳差ˎ恶心ˎ呕吐ˎ腹痛ˎ肝大等6泌尿系统：急性肾小球肾炎综合征最为常见，表现为血尿﹑蛋白尿﹑水肿﹑少尿﹑高血压，血清补体降低，甚至急性肾衰竭。7五官：结膜炎﹑巩膜炎﹑葡萄膜炎﹑中耳炎8.肌肉骨骼：关节痛﹑关节炎﹑肌痛，多为腓肠肌疼痛。6肺炎支原体肺炎诊断：多见于年长儿，也可见于婴幼儿。发热，热型不定，热程1-3周。刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，夜间剧咳，痰少而黏稠。年长儿可有咽痛﹑胸闷﹑胸痛等。婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸困难。肺部体征多不明显，婴幼儿双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。部分患儿有肺外表现。冷凝集试验阳性（＞1：32）可做参考，恢复期血清MP抗体4倍以上升高有诊断意义，或血中MP-IgM阳性。胸片表现是：以肺门阴影增浓为主支气管肺炎改变间质性肺炎改变④均一性实变影。7肺部x线表现：肺部X线改变为MPP的重要诊断依据之一，可分为4种(1)支气管肺炎；(2)问质性肺炎；(3)均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变；(4)肺门阴影增浓．上述改变可相互转化，可有游走性浸润，淡薄云雾状浸润，亦可有胸腔积液．8肺炎支原体肺炎胸部CT所示：9肺炎支原体肺炎胸部CT所示：10肺炎支原体肺炎胸部CT所示：11不同年龄儿童MPP的临床特征指标婴幼儿组学龄前组学龄组体温36-38.5℃7（33.3）8（20.5）4（4.0）体温＞38.5℃14（66.7）31（79.5）97（96.0）干咳4(19.0)20(51.3)65(64.4)有痰咳17(81.0)19(48.7)36(35.6)喘息12(57.1)9(23.1)10(10.0)湿罗音14(66.7)27(69.2)41(40.6)平均热程（d）5.438.7710.3112MPP患儿胸部X线比较X线表现婴幼儿组学龄前组学龄组小叶实质浸润13（61.9）29（74.4）60（59.4）肺段实质浸润0（0）7（17.9）26（25.7）间质浸润型4（19.0）2（5.1）2（2.0）混合型4（19.0）1（2.6）13（12.9）胸膜病变2（9.5）8（20.5）24（23.8）13综合上表所示：婴幼儿组咳痰及喘息症状相对明显，体温以中低度发热为主，少数无发热，且平均热程较短（仅5.43天），肺部干湿罗音多；肺部影像学主要表现为小叶浸润所致的小斑片影，常累及双侧肺。学龄组儿童，多表现为高热，刺激性干咳重，肺部体征轻，平均发热时间长（10.31天）；肺部影像学主要则表现为肺段以及肺叶浸润所致的大片影，可伴有胸腔积液、肺不张等表现，以单侧肺受累为主。学龄前儿童临床症状和肺部体征介于两者之间。14病例分析：患儿，男，1岁，以“咳嗽伴发热4天”入院。患儿咳嗽，为刺激性干咳，夜间为著，咳嗽剧烈时呕吐，不伴气喘及呼吸困难；间断发热，最高体温约38.7℃，不伴皮疹及抽搐。查体：咽充血，双侧扁桃体1度大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。在入院后第4天患儿双肺可闻及固定湿啰音。辅助检查：查血常规示：WBC7.9×10^9/L﹑L%42%﹑N%47.8%;肝功﹑电解质﹑心肌酶正常；免疫功能示：IgG5.9g/l﹑IgA0.32g/l；C反应蛋白2.7mg/l；肺炎支原体IgM++＞1：160，肺炎衣原体IgM(+),EBV-CA-IgM(+-)。15胸部CT（2013-11我院）：16诊断要点：1.刺激性咳嗽，夜间明显；伴发热，为中低度发热；肺部体征多不明显。2.血中MP-IgM阳性。++＞1：160。3.胸部CT表现是：支气管肺炎改变，均一性实变影。诊断：支原体肺炎；EB病毒感染；肺炎衣原体感染17重症MPP和RMPP重症肺炎支原体肺炎：在确诊MP基础上出现，1明显气促或心动过速，伴或不伴动脉血压下降，三凹征及发绀等。2有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热超过10天。3胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变。4出现胸腔积液ˎ肺不张ˎ肺梗死/肺脓肿等肺内并发症。5出现严重低氧血症（P2O2＜7.98KPa）或其他系统严重损害（中枢神经系统感染ˎ心衰ˎ心肌炎ˎ消化道出血ˎ明显电解质紊乱/酸碱平衡紊乱）RMPP（难治性肺炎支原体肺炎）:无统一定义，通常指经大环内酯类抗生素治疗效果不佳（单用大环内酯类抗生素治疗1周左右病情未见好转），病情重（除严重肺部病变外还合并肺外多系统并发症），病程长（一般认为＞3周或＞4周）甚至迁延不愈的MPP。难治性肺炎支原体肺炎19RMPP的发病机制MP的耐药现状：耐药MP引起的肺炎发热时间长﹑病程长﹑并发症多，RMPP或重症MPP增多可能与MP出现耐药有关。免疫功能紊乱：MP感染可引起机体细胞免疫和体液免疫；多次感染MP可加重MPP的发生，这是反复感染对致敏的机体产生的超敏反应；由于MP抗原与人体心﹑肺﹑肝﹑脑﹑肾和平滑肌组织存在部分共同抗原，MP感染后可产生相应组织的自身抗体，沉积于相应部位形成抗原抗体免疫复合物，激活补体和免疫细胞，从而发生强大的免疫反应，不仅累积呼吸系统，使肺内炎症进一步加重，而且可产生肺外各系统的严重并发症。而RMPP患儿免疫紊乱功能更明显，尤其是过强免疫，重者可表现为AIDS或MODS，或引起多脏器功能衰竭。混合感染或误诊误治既存疾病：其包括先天性或获得性免疫功能缺陷﹑先天性心脏病﹑先天性异常代谢性疾病﹑先天性肺支气管炎疾病及营养不良，是导致RMPP和重症MP的危险因素。20RMPP判断指标:选发热时间大于10d、肺部大片高密度实变影(以实变影占2／3肺叶、CT值40HU为界限，伴或不伴胸腔积液)、外周血白细胞计数、中性粒细胞、CRP作为自变量，难治性肺炎支原体肺炎为因变量，进行Logistic逐步回归分析，发现发热时间大于10d、CRP升高、肺部大片高密度均匀实变影超过2／3叶(伴或不伴有胸腔积液)是难治性肺炎支原体肺炎的独立危险因素以上结果提示，发热持续10d以上、CRP大于40mg／L、肺部高密度均匀实变影(范围超过2／3肺叶，CT值大于40HU，伴或不伴胸腔积液)，为难治性肺炎支原体肺炎的判断指标。211.抗MP治疗：2.控制合并细菌感染：MP感染患儿如痰﹑肺泡灌洗液或胸水细菌培养阳性，或胸水常规生化检查有细菌感染证据，或经大环内酯类抗生素治疗后血WBC及CRP等炎性指标持续升高者，可能存在混合细菌感染，可考虑联合使用其他抗生素。3.糖皮质激素：MP感染可产生自身抗体，并诱导自身免疫反应，引起肺外多系统损害，尤其是中枢神经系统，部分患儿病情严重。而GC是目前最有效的抗感染药物，并具有免疫抑制作用。因此，急性起病﹑发展迅速且病情严重的MPP或肺部病变迁延而出现并发症者（肺不张﹑肺间质纤维化﹑支气管扩张）或有肺外严重并发症者可考虑使用。4.免疫球蛋白：对高热不退﹑炎症反应强烈者或免疫功能低下者可应用。5.免疫增强剂：对免疫功能低下而恢复较慢者可考虑使用。难治性肺炎支原体肺炎的药物治疗22支气管镜在RMPP诊治中的应用经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎症反应，畅通呼吸道，对改善RMPP预后有积极作用。在某些病情进展迅速﹑临床表现为呼吸窘迫综合征得重症MPP患儿，呼吸道黏膜呈重度损害，可有广泛黏膜糜烂﹑坏死上皮脱落阻塞管腔，此时若能经支气管镜灌洗治疗，可在短期内有效疏通呼吸道，改善呼吸道通气，从而为进一步救治赢得时间。PMPP在病情进展期﹑病程迁延或合并其他肺部感染时，其临床表现往往缺乏特异性；性支气管镜检查了解黏膜损害情况，判断是否符合MPP黏膜损害特点；适时行支气管肺泡灌洗液涂片及培养，可及早发现是否合并其他病原感染，及时调整抗生素应用。23谢谢！