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肺癌LungCancer【病因】至今不完全明确1.吸烟2.大气污染3.致癌物：石棉、铬、锡、砷、放射性物4.遗传因素：P53基因、nm23-H15.免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等【病理】起源：支气管粘膜上皮分布：右肺＞左肺，上叶＞下叶大体分类：中心型肺癌：起源于主、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺周围肺癌的生长部位【组织学分类】1.鳞状细胞癌2.小细胞癌（未分化小细胞癌）3.腺癌细支气管肺泡细胞癌4.大细胞癌1、鳞状上皮癌最常见50%常为中心性肺癌与吸烟关系非常密切多见于老年男性（50岁以上）管腔内生长→支气管阻塞→肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞→继发肺脓疡生长缓慢，先经淋巴转移，血行转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。2、未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）发病小于鳞癌常为中心性肺癌与吸烟关系非常密切男性多见燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位性激素分泌综合征恶性程度最高本型常侵犯肺实质，生长快，较早出现淋巴、血行转移，放疗和化疗敏感，易复发3、腺癌女性多见与抽烟无关周围型多见血行转移早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑细支气管肺泡癌腺癌的一种起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮发病率低，生长缓慢，可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶X线分结节型和弥散型4、大细胞未分化癌甚为少见半数起源于大支气管分化程度低常在脑转移后被发现预后很差【转移】1.直接扩散：浸润性生长沿支气管壁生长并浸润支气管壁向周围扩散侵入邻近组织和器官2.淋巴转移：最常见途径交叉转移：对侧纵隔、气管旁及颈部淋巴结转移3.血行转移：晚期表现（肺静脉）小细胞癌和腺癌的血行转移常见【临床表现】早期无症状，特别是周围型肺癌，大多X线检查发现癌肿部位、大小、压迫、侵犯、转移密切相关【临床表现】癌肿在较大的支气管内长大后常引起：1.刺激性咳嗽：常为干咳→脓痰2.血痰：痰中带血点、血丝或少量咯血3.其他：胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛晚期肺癌可产生：1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹2.压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹3.压迫上腔静脉，上肢静脉压升高4.侵犯胸膜，引起胸腔积液，往往为血性侵犯胸膜及胸壁可引起持续性剧烈胸痛5.侵入纵隔压迫食管，引起吞咽困难6.上叶顶部肺癌(Pancoast,stumor)：Horner综合征：颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗7.血行转移症状肺外症状：癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性全身症状★骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛等）★Cushing综合征★重症肌无力★男性乳腺增大★多发性神经肌肉痛【诊断】早期诊断、早期治疗，才能获得较好疗效★对肺癌危险人群应定期作胸部Ｘ线检查★对中年以上久咳不愈或出现血痰者，应提高警惕，周密检查。★对Ｘ线检查发现肺部块影者，应提高警惕，必要时剖胸探查诊断肺癌的主要方法有：1.Ｘ线检查CT2.痰细胞学检查3.支气管镜检查4.正电子发射断层扫描5.纵隔镜检查6.经胸壁穿刺活检7.转移灶活组织检查8.胸水检查9.剖胸探查1.痰液脱落细胞+，胸片及纤支镜-，CT可查肺内原发瘤2.肺隐蔽部位，如胸骨后、心后区、脊椎旁、奇静脉食管窝、肺尖部肺门后方、后肋膈角等3.胸片发现肺结节或肺肿块，CT利于发现病灶内钙化4.查肿瘤范围，是否侵胸膜，胸壁及纵隔，探少量胸水5.探肺门、纵隔淋巴结肿大，作肺癌病期评定及预测手术可能性和放疗选择及安排6.CT引导经皮肺肿块穿刺活检，作组织学诊断胸部CT肺癌诊断优点：痰细胞学检查支气管镜检查支气管镜检查纵隔镜检查:中央型肺癌阳性率高经胸壁穿刺活组织检查:周围型肺癌阳性率高转移灶活组织检查:锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结或皮下结节病理检查胸水检查:剖胸探查:肺部肿块经多种检查仍未明确，肺癌可能，病人全身情况许可正电子发射断层扫描(PET)利用18氟-脱氧葡萄糖(PDG)示踪扫描,是目前肺癌定性诊断和分期的最好最准确的无创检查肺癌TNM分期T：原发肿瘤T1-T4；（T0、Tis）N：淋巴结转移N0-N3；(Nx)M：远隔转移M0-M1；(Mx)0期(TisN0M0)Ⅰ期（ⅠA:T1N0M0,ⅠB:T2N0M0）Ⅱ期(ⅡA:T1N1M0,ⅡB:T2N1M0)Ⅲ期(ⅢA:T3N1M0,ⅢB:T1-3N2M0)Ⅳ期(TanyNanyM1)T分期Tx:原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0:没有原发肿瘤证据Tis:原位癌T1:肿瘤径≤3厘米;被肺或脏胸膜包绕;镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）T2:肿瘤最大径3厘米;累及主支气管，但距隆凸≥2厘米;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T分期T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻塞性炎症T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、隆突;恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一时侧内出现单个或多个的卫星结节N分期NX:区域淋巴结不能评价N0:没有区域淋巴结转移N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结【鉴别诊断】1.肺结核2.肺部炎症3.肺部其他肿瘤──────────────────────结核球周围型肺癌──────────────────────年龄青年中老年病程较长，发展较慢较短，发展较快部位尖、后段或背段前段等Ｘ线密度不均，透光区分叶或切迹，毛刺影和钙化点，卫星灶厚壁偏心空洞───────────────────────────────────────────粟粒肺结核弥漫细支气管肺泡癌─────────────────────年龄青年中老年全身症状有无治疗症状改善病灶吸收无效────────────────────────────────────────肺门淋巴结结核中央型肺癌───────────────────年龄青幼年中老年结核有无症状:咯血很少常有───────────────────支气管肺炎阻塞性肺炎发病:急感染症状明显缓感染症状不明显Ｘ线:片状或斑点状阴影密度不均肺段、肺叶肺炎或节段性肺炎抗菌治疗:病变吸收快吸收慢或不完全吸收,且易反复─────────────────────肺脓肿癌性空洞─────────────────────感染症状:急性期明显无痰多,脓性Ｘ线:薄壁空洞厚壁偏心空洞内壁光滑常有液平支气管造影:多可充盈多不充盈常伴支扩──────────────────────肺部其它肿瘤肺部良性肿瘤:错构瘤\纤维瘤\软骨瘤病程长,生长慢,临床症状少,X线上接近圆形支气管腺瘤:低度恶性肿瘤,发病年龄比肺癌低,女性发病高,临床表现与肺癌相似,常反复咯血───────────────────纵隔淋巴肉瘤:生长迅速,发热,浅淋巴结肿大治疗肺癌的治疗方法主要有★放射治疗★化学药物治疗★中医中药治疗★免疫治疗★外科手术治疗:最重要和最有效的治疗手段★多学科综合治疗肺癌分期和TNM\病理细胞分类,病人心肺功能和全身情况及其他有关因素联合应用综合治疗[治疗要点]非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗不同★非小细胞肺癌：T1或T2N0M0根治手术为主II或Ⅲ期加术前后化\放疗★小细胞肺癌：化疗\放疗为主辅以手术和(或)放\化疗治疗方案的选择非小细胞癌NSCLC:分期治疗选择★StageIand★II-手术为基本治疗★StageIII-综合治疗IIIA–新辅助治疗(化疗或放疗)＋手术+/-其它治疗IIIB-联合化疗和放疗★StageIV-化疗或姑息性放疗小细胞癌SCLC:分期治疗选择局限期：病灶局限一侧胸腔或淋巴结局限一个放疗野放疗+/-化疗化疗+/-放疗广泛期：所有其它情况，60-70%化疗姑息性放疗1、手术方式的选择局限性肺切除楔型肿块切除和肺段切除肺叶切除袖状肺叶/肺动脉切除全肺切除扩大胸壁/扩大上腔静脉/扩大左心房切除术2、淋巴结清扫系统性肺门及纵隔淋巴结清除术选择性肺门及纵隔淋巴结清除术（采样术）3、电视胸腔镜(VAT)纵隔镜下手术（一）外科治疗手术禁忌症★远处转移，如脑、骨、肝（M1）★心、肝、肾功能不全，全身情况差★广泛肺门、纵隔转移，无法清除★严重侵犯周围组织器官，切除困难★胸外转移如锁骨上（N3）（二）放射治疗（单纯）适应证：①手术禁忌症或拒作手术②局部不能切除、无远处转移③病变局限一侧肺有同侧肺门及/或同侧和对侧纵隔淋巴结转移，及/或同侧锁骨上淋巴结转移（二）放射治疗（单纯）禁忌证：①一般情况太差②高度肺气肿③广泛转移④癌性空洞、巨大肿瘤姑息治疗：减症治疗局限性脑转移：γ刀放射治疗（二）放射治疗术前放射治疗提高手术切除率，减少术中肿瘤播散术后放射治疗术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底积极：病理证实手术切缘阳性，肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留腔内近距离放疗局限在大支气管内。外照射配合提高效果（二）放射治疗放疗剂量鳞状细胞癌55～65Gy/5.5～6.5Ｗ小细胞癌50～60Gy/5～6Ｗ腺癌60～70Gy/6～7Ｗ（二）放射治疗照射野：原发灶及同侧肺门及双纵隔原发灶：超病变1～2cm，上缘：胸腔入口，下界：隆突下5～6cm。照射方式：前后两野对穿照射。达40Gy/20次/4Ｗ后，改斜或侧野水平保证脊髓受量不超过50Gy/25次/5Ｗ锁骨上照射：锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴引流区预防照射：肺小细胞癌三、化学药物治疗（化疗）小细胞肺癌首选化疗近年报道缓解率达50%～90%非小细胞肺癌20%肺癌常用化疗药物有环磷酰胺、卡铂、顺铂、长春碱、阿霉素、表阿霉素等靶向治疗：据肿瘤代谢与基因的某些靶点设计四、免疫治疗特异性免疫治疗：经处理的自身肿瘤细胞或加佐剂后，皮下接种尚可应用白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制剂非特异性免疫治疗：卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺肽或左旋咪唑激发和增强机体免疫能力