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肺癌的放射治疗赵本华一、肺癌的概述。二、肺部解剖及转移。三、病理分型。四、治疗流程、治疗技术治疗方式。五、放疗并发症及处理。六、误差的影响因素。七、心得体会一.概述肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。多发于50岁至79岁之间，我国的肺癌发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首、非小细胞肺癌占全部肺癌病例的80%。可手术的肺癌病例占全部肺癌的20%---30%。约30%——40%的患者在确诊时为局部晚期。40%的患者确诊时发现有远地转移。肺癌的治疗需要采取综合治疗手段，放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一。肺癌的概念、病因及临床表现肺癌：是起源于支气管上皮或肺泡上皮的癌症。大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。病因吸烟职业因素大气污染遗传因素临床表现发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降胸部胸壁胸腔骨性胸廓肋间结构被覆软组织胸壁和膈围成中部：纵隔占据容纳肺和胸膜左、右部：二.解剖学、局部侵犯，淋巴和血行转移(一）解剖学肺位于左右胸膜腔内。两肺借助肺根和肺韧带固定于纵膈两侧。肺门相当于4-6胸椎棘突水平；肺下界平第10胸椎。右肺分为上，中，下3叶；左肺分为上下两叶，上下叶之间的裂隙称为叶间隙。右肺水平裂与第四肋一致，向外侧达腋中线与叶间隙相交。右上叶1.尖段2.后段3.前段右中叶4.外段5.内段右下叶6.背段7.内基底段8.前基底段9.外基底段10.后基底段左上叶上部1+2.尖后段3.前段舌部4.上段5.下段左下叶6.背段7+8.前内基底段9.外基底段10．后基底段（二）局部侵犯及淋巴道转移肺癌可直接侵犯临近组织和器官产生相应的症状和体征。如侵犯了胸膜可产生胸腔积液;侵犯胸壁可破坏肋骨并局部产生软组织肿块；侵犯心包产生心包积液；侵犯喉返神经或膈神经造成声带麻痹；侵犯气管或食管引起呼吸或吞咽困难。压迫上腔静脉→上腔静脉综合征。肺癌往往沿淋巴道依次转移至同侧肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵膈淋巴结，锁骨上淋巴结，然后进入血循环。也可见到跳跃性转移。（三）血行转移肺癌常发生血行转移到多个器官，包括脑，骨，肝，肾上腺，双肺等。研究表明远地转移是肺癌治疗失败的最重要的一个因素。三.病理类型1.非小细胞肺癌(NSCLC，占80%)包括鳞状细胞癌，腺癌，大细胞癌，复合癌。2.小细胞肺癌(小细胞未分化癌)，（SCLC，占20%)发生部位中央型周围型细支气管型中央型：位于主支气管、肺叶，靠近肺门周围型：肺段支气管以下，位置在肺周围部分者四.放疗流程、放疗技术及治疗方式（一）定位由医生确定靶区的大致中心，让患者取仰卧位，真空垫或体模固定体位，然后在患者身上画出中心，体模上粘贴中心标志。平扫+增强进行CT扫描，提高图像质量。采用4D-CT定位、采用呼吸门控或主动呼吸控制减少呼吸对靶区的影响最后把CT扫描上传计划室。转换盒计算机（二）复位及等中心验证→↙复位过程验证（三）治疗物理师与医师完成放疗的计划并下达治疗单后，就可开始实施放射治疗了。每天治疗前工程师调校治疗室的激光灯，检查是否交汇于加速器的等中心，检查等中心的精度，偏差不能大于0.5mm，技术员认真阅读治疗方案，了解床角、机架角、靶中心坐标等参数，向患者告知摆位治疗过程中的注意事项。放射治疗前必须对患者进行全面的了解和评估，了解患者是否具备放疗适应症；放疗的目的，计划放疗的靶区；放疗使用的照射技术；计划给予的照射剂量及照射分割模式。（四）常用放射治疗技术常规放射治疗(RT)（二维空间布野)三维适形放疗(3D-CRT)（三维空间布野-几何适形）在照射方向上，照射野的形状与病变（靶区）的形状一致。三维适形调强放疗(IMRT)（几何适形+剂量适形）照射野及高剂量区分布的形状与病变（靶区）的形状一致。图像引导放射治疗（IGRT）是一种四维放疗技术立体定向放射治疗（SBRT）是一种新兴的高度个体化放疗技术，联合应用了多种先进的放疗技术如三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、运动控制、在线影像（OBI）及图像引导放射治疗（IGRT）等，因此在给予肿瘤高剂量精确照射的同时能降低邻近正常组织剂量。（五）放射治疗方式根据放疗目的不同放疗方式分为以下几种：1、根治性放疗2、姑息性放疗3、同步放化疗、4、术前及术后放疗非小细胞癌治疗方案III手术为主不能手术的可根治性放疗（肿瘤60-70Gy，预防量40-50Gy）。III（IIIa手术，IIIa(N2)、IIIb同期放化疗。IV姑息化疗或减症放疗。根治性放疗（60－70Gy，2Gy/F）亚临床灶、淋巴引流区预防量（40－50Gy）,保证脊髓量不超40-45Gy，尽量减少正常肺组织.周围性病变可采用大分割治疗，5Gy/12F或6Gy/12F,最好每次验证。术前放疗：肺尖癌30－50Gy后，转手术术后放疗：残留、高危因素50-60Gy，残留设小野可达70Gy。姑息放疗：包肿瘤即可（40－50Gy），脑转移放疗、骨转移止痛放疗。小细胞肺癌治疗方案局限期：手术或化放疗广泛期：化疗为主局限期放疗：放化疗优于单纯化疗，早期加入放疗小细胞肺癌常采用超分割治疗，45Gy/15F,1.5/F,2次/日小细胞肺癌50%—70%可能发生脑转移，需做脑预防照射：DT25GY/10次/2周五.并发症及处理（一）早期通常在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射损伤。1.急性放射性肺炎发生率约占30%，这是一种淋巴细胞性肺泡炎。发生原因与肺部照射野大，高剂量，快速照射有关。诊断：发热剧咳气短及进行性呼吸困难等。CT见照射野及其周围有炎性渗出性改变。治疗：主要休息，给予抗生素预防.激素治疗.镇咳.平喘.吸氧及雾化等。2放射性食管炎较常见照射剂量20~30Gy时出现进食疼痛及困难，主要为食管黏膜反应。30~40Gy时出现疼痛，疼痛较轻时可以不做处理，继续治疗可自行缓解，疼痛重的可用黏膜表面麻醉剂，也可用抗生素；疼痛剧烈者可静脉输液及对症处理。3放射性皮肤损伤轻重不等建议对症处理（二）晚期后期放射损伤多发生在治疗结束后6~18个月，多为不可逆的组织损伤。1慢性肺纤维化没有特殊疗法对症处理2晚期食管损伤多出现在食管接受的总剂量大于70Gy时。较少见3放射性心脏损伤4放射性脊髓炎10％发生率，早期症状为肢体出现触电样的麻木感。多在低头时发生。一般发生在治疗后1~10个月，潜伏期3~4个月，应用大量的维生素和神经营养药，以及肾上腺皮质激素可以得到控制和恢复。（晚期主要是脊髓横断性损伤，发生于放疗后一年以上）六.治疗过程中的误差因素分析1.患者因素：患者体重、体形变化，体表线不清晰。2.模具因素：真空袋漏气变形再复形后,难于做到同原真空袋完全相一致。体模固定时，体模是否服帖，不能过紧或过松。3摆位因素：尽量与定位时体位一致（所用模具、卡孔、患者手的位置）机器因素：定期检测七.肺癌治疗过程中的一些心得体会1.正常肺组织对射线耐受量低，因而三维适形调强较为适用于肺癌的放射治疗，随着技术发展现可用ARC和SBRT治疗，它可有效降低正常肺组织的照射量，达到保护肺功能的目的。2.肺呼吸动度较大，所以在治疗前一定要作好患者的思想工作，使其对治疗的各个步骤有所了解，保持镇静，身体放松，保证呼吸平稳，尽量减少呼吸带动肿瘤的移位。3.固定模具是保证摆位治疗重复性的基础，在治疗过程中应该避免一切造成真空袋受损漏气的因素诸如患者身上带有的尖锐的物品、指甲按压等等，同时避免患者上下治疗床时按压真空垫两侧防止变形。4.模具制作时，根据病人情况选择合适模具，一般体型患者可用体模；用真空垫时检查真空袋是否有破损漏气情况，制作是两侧不要过度挤压，定位时标记线应画在平整、活动度小的位置，必要时需做参考线。5.治疗摆位前可以参考CBCT误差数据，尽量减少摆位误差，大剂量照射时尽量每天验证并移床治疗，实现真正图像引导下治疗。6.每天治疗前应校对激光灯，也是保证放疗质量的关键。放疗技师在整个放疗质量中起着至关重要的作用，应对摆位过程的每一步骤都要熟练于胸，认真核对，保证摆位的重复性和精确性。