肺癌的早期诊治

原发性肺癌的早期诊治概述肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近数十年肺癌发病率和死亡率都有明显增高趋势。肺癌治疗效果在近十年中没有显著的提高，其中主要原因是肺癌生物学特性十分复杂，恶性程度高，80%的肺癌患者在确诊时已属晚期。肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺周围部分者称为周围型肺癌。癌瘤生长速度和转移扩散的情况，与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的进展，对肺癌的早期诊断提供了有利条件。肺癌的治疗应是手术、放疗、化疗、免疫及中药等多学科综合治疗。一、肺癌的早期诊断(一)肺癌的早期症状早期肺癌一般无明显症状，所以又叫无症状期，短则数月，长则几年，因人而异，此时患者很少就医，所以临床上很难发现，部分肺癌早期症状只是干咳、胸痛、低热、咳血等一般呼吸道症状，这些症状与感冒、支气管炎、肺炎等病混淆，很难引起患者注意。除了那些症状外，由于肺癌对其他神经之类的压迫，多数外在体征上也会有所表现，患者及家属应多加留意，并及时就诊。1、咳嗽为最常见的早期症状，其特点是阵发性刺激性咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰。2、咯血也是肺癌常见的首发症状之一，呈间断性反复少量血痰，偶见大咯血，血色多鲜红。咯血持续时间不一，一般仅数日，但也有达数月者。3、胸痛肿瘤累及胸膜，可产生胸部钝痛；肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。4、发热有21.2%的肺癌以发热为首发症状。发热有两种，一是肺癌压迫、阻塞引起的炎症性发热；另一种是因癌组织变性坏死引起癌性发热。5、气急由于肿瘤压迫、阻塞，气管支气管狭窄，支气管阻塞导致肺不张或肺癌广泛播散时，可出现气急。另外，随病情发展，肺癌患者还可出现消瘦，食欲不振，乏力等症状。(二)肺癌的早期体征支气管肺癌在早期一般没有特殊体征，应及时就诊，科学诊断与鉴别，早发现，早治疗，避免癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象，尽力避免癌病侵及胸部肺外组织者，出现的胸膜腔积液、心包腔积液、膈肌升高、胸壁压痛点、上腔静脉受压迫、声带麻痹等体征。胸外远处转移可涉及身体各个部位，呈现的体征也多种各样。因此对肺癌病人进行体格检查时要全面细致，特别应注意颈部有无肿大淋巴结，肝是否肿大等常见的转移病灶。1、局限性哮鸣音多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。2、声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。3、上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。4、Horner综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷、上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。5、肩臂疼痛肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。6、膈神经麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷。7、吞咽困难纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。8、心包受侵心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。9、胸膜转移可见胸痛，癌性胸水等。10、肺癌转移肺癌的血行转移常见部位依次是肝、骨、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌肺内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。11、肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。肺癌的主要临床表现如下：(一)由原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽：常常为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰。2、咯血：通常为痰中带血、血丝痰或间断少量咯血，以中央型肺癌多见。3、喘鸣：患者可引起局限性喘鸣。4、体重下降。5、发热：肿瘤组织坏死可引起；多数为肿瘤所致继发性肺炎，抗生素治疗效果不佳。(二)肿瘤局部扩展引起的症状和体征1、胸痛。2、呼吸困难。3、吞咽困难。4、声音嘶哑。5、上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压→头面部、颈部和上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。6、Horner综合征：肺上沟癌→颈部交感神经受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。(三)肺外转移引起的症状和体征1、神经系统转移：头痛、眩晕、复视、偏瘫等。2、骨骼转移。3、肝转移。(四)癌作用于其他系统的肺外表现：在切除肺部癌肿后这些表现可消失。1、肥大性肺性骨关节病：多见于鳞癌，表现：杵状指、骨关节痛、骨膜增生等。2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。3、分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征的表现4、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌，表现：重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。5、高钙血症：多见于鳞癌。（三）辅助检查1x线检查无痛苦，诊断率高，胸片上肺癌病灶密度均匀、较浅。癌性空洞多为偏心，厚壁，内壁凹凸不平。有一部分早期肺癌患者x线片可为阴性，但在透视下可发现病变或其间接征象。早期周围型肺癌x线片表现为小结带，小片浸润或实变，条索或斑片状影。如出现团块影，分叶、毛刺、花边征、兔耳征、小泡征、胸膜凹陷征时已属晚期。断层片有利于显示上述征象。直径2cm的病灶，应随访观察其动态改变，直径4cm病变多为恶性。x线片只照正位是不够的，因为无侧位片容易遗漏心脏后病变。早期中心型肺癌可出现肺门影增浓或块影，且可有分叶、细毛刺、胸膜皱缩等征象，以及阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张等。断层片可见支气管腔阻塞、偏中心性狭窄、环型狭窄、鼠尾状狭窄、支气管壁不规则、管腔内肿块等改变。阅片时应注意对比双肺含气量，有无叶裂移位、肺纹理聚集征、边缘掩盖征等。隐性肺癌x线片常为阴性，纤支镜检查也不易定位，痰查癌细胞可为阳性。为早期诊断病变部位及尽早手术，应每月复查胸片及纤支镜，痰查癌细胞。支气管粘膜原位癌早期x线显示能力差，诊断困难，需借助纤支镜及痰查癌细胞确诊。6个月复查1次x线片。2痰查癌细胞简便易行、无痛苦、可反复进行。早期中心型肺癌阳性率可达70%-90%。检痰时应注意：尽量收集来自气管深部的痰液。先用清水漱口，做数次深呼吸后，用力深咳，无痰者，可做雾化吸入，诱导咳痰。选白色或灰白色黏液带血丝的痰块送检。收集的痰要在2h以内送检，应反复多次检痰。3纤支镜检查具有操作简便、镜体软、患者痛苦小、照明好、视野大而清晰、可深入到四级支气管等优点，从而可提高早期肺癌诊断率。纤支镜可在支气管内直接发现肿瘤的存在，还可发现及辨别其间接病变（如粘膜充血、粗糙或瘢痕样改变等）。其中鳞癌的刷检阳性率最高，未分化癌次之，腺癌最低，与腺癌多为周边型有关，但常可见到外压，嵴宽等间接征象。隐性肺癌及其他x线片阴性肺癌，可为病灶小的中心型肺癌，常隐匿于肺门粗大血管影中而难以识别，有时断层片以及支气管造影也难发现，但可在多次纤支镜检查后得以早期诊断。4CT及核磁共振扫描检查两者均为横切面扫描，可避免与其他内脏重叠，对临床上高度可疑，而x片（包括断层片）等其它检查方法难以确诊者，应加以考虑。优点：图象清晰、分辨力高、患者无痛苦；能检出0.5-1cm的块影；可早期查出细小胸膜转移灶；可查出0.4cm以上的纵隔淋巴结；区分肿块坏死区与非坏死及邻近组织是否受侵；根据CT值推测肿块良恶性，区分少量胸水及肿瘤，并有助于肺癌精确分期。5其它早期检查对可疑对象进行肿块标志物等检查。如CEA血清电泳致缓因子、血清唾液酸测定、神经烯醇化酶、粘蛋白抗原及神经细胞粘附分子等。肺癌单克隆抗体诊断的早期应用，有利于肺肿瘤定位诊断。二、肺癌的早期治疗早期肺癌的治疗方法有手术治疗、放疗、化疗、生物治疗等。由于早期肺癌病变部位较局限，且瘤体较小，全身状况尚佳，无远处转移情况，故早期肺癌治疗以手术切除为主。早期肺癌的手术治疗有多种方式：如局部切除术、肺叶切除术、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除、全肺切除、隆突切除和重建术。具体适用何种术式，应根据患者情况和病理分期进行综合考虑，分析利弊，拟定几个手术方案供患者选择。在进行切除手术时，均坚持在尽可能保留正常肺组织的前提下，彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移淋巴结的原则。由于早期肺癌癌细胞可能存在于患者血液和淋巴中，手术切除可能无法彻底清除病灶，需要进一步采用其他早期肺癌的治疗方法进行巩固治疗。临床上运用较多的早期肺癌治疗方案有：手术联合生物治疗、手术联合化疗和生物治疗。综合运用早期肺癌的治疗方法，能迅速消除肿瘤发病病灶引起的各种症状，减轻瘤负荷引起的并发症。生物治疗可以提高患者免疫力，恢复机体的免疫机能，并有效防止因局部切除不彻底而引起的复发和远处转移化疗可以快速杀灭残留的微小肿瘤病灶和体内癌细胞。与生物治疗相配合，全面治疗效果更全面，缩短治疗疗程。早期肺癌的综合治疗可以明显降低后期并发症和复发率，提高近期生存率，从而达到治愈的目的。但对于个别早期肺癌病例，可能只进行单纯的手术切除即可，无需多做没必要的其他治疗。