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疾病查房记录查房日期姓名住院号诊断右肺癌晚期，阻塞性肺炎，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿,肺源性心脏病，心功能不全，高血压病。主查人主持人一、病例介绍性别:男,年龄：77岁。因“反复咳喘20余年，痰血6月，再发8天。”于2014.12.26下午收住入院。患者20余年来出现反复咳嗽咳痰伴气促，冬春季节好发，间断服用博利康尼等药平喘。6月前开始出现痰中带血伴胸痛，多次在本院住院诊治，胸部CT提示右肺占位，痰中找到异质细胞，诊断为肺癌，经保守治疗后症状缓解出院，平素不规则服用止痛药等治疗。8天前因受凉后出现咳嗽咳痰加重，伴痰中带血，色鲜，活动后气促明显，为求进一步诊治，收住入院。入院查体：T36.4℃，P106次/分，R22次/分，BP156/89mmHg，神志清，精神软，气促貌，球结膜充血，脸面浮肿，口唇微绀，咳嗽咳痰，咳中等量白粘痰，痰中带血，色鲜，能咳出，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，两肺闻及少量湿罗音，心率106次/分，心律齐，双上肢浮肿，以左侧明显，受压处皮肤完整。胸部CT：右肺Ca伴外围不全阻塞改变，两肺多发转移瘤，纵隔内肿大、融合淋巴结，右侧胸腔积液，心包积液。患者既往有长期吸烟史，60支/天，现已戒烟20年。治疗经过及护理入院后予一级护理，ADL评估三级，半流质饮食，控制性吸氧2升/分，抗炎、化痰、平喘、止血、利尿、抗肿瘤等对症输液治疗。12-26血气分析：血气分析：pH7.43；二氧化碳分压55mmHg；氧分压88mmHg；钾2.9mmol/L；氧饱和度98.1%，改鼻导管吸氧0.5升/分。12-27患者精神软，球结膜充血明显，脸面浮肿，口唇微绀，鼻导管吸氧0.5升/分，静息下呼吸稍促，咳嗽及活动后气促明显，不能平卧，咳嗽咳痰，咳中等量白粘痰，痰中带血，色鲜，能咳出，双上肢浮肿，以左侧明显，生化：钾3.3mmol/L。肺相关肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原17.8ng/ml；细胞角蛋白19片段45.970μg/L。AFP：癌胚抗原6.7ng/ml。医嘱予托拉塞米针10mg静推利尿消肿，改善气促。一、讨论内容（一）肺癌的基本知识1、定义：原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。2、发病原因：①、吸烟吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁和亚硝胺等均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌的发生。②、职业致癌因子已被确认的致人类肺癌职业因素有砷、石棉、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加3~30倍。③、空气污染室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程均能产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车尾气、工业废气、沥青等都含有致癌物质。④、电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌。⑤、饮食与营养一些研究表明，较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。⑥、其他结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。有结核病的患者肺癌的危险性是正常人群的10倍。⑦、遗传和基因改变家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。3、病理和分类①按解剖学部位分为中央型肺癌和周围型肺癌。②按组织病理学分类非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌和大细胞癌等）和小细胞肺癌（包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型，较早出现淋巴和血行转移，是肺癌中恶性程度最高的一种。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。）4、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状和体征①、咳嗽为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽和刺激性呛咳。②、血痰或咯血多见于中央型肺癌，肿瘤向官腔内生长可有间断性或持续性痰中带血丝。偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。③、气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结导致肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞，出现呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣。④、发热肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤生长时，常先阻塞段或支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性肺炎或不张而出现发热，但多在38℃左右，很少超过39℃。周围型肺癌多在晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。⑤、体重下降肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征①、胸痛常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉胸部钝痛。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。②、声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经（多见左侧）可引起声音嘶哑。③、咽下困难癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管-食管瘘，导致肺部感染。④、胸水约10%的病人有不同程度的胸水，提示肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流受阻。⑤、上腔静脉综合征肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉，或腔内的栓塞，使其狭窄或闭塞，造成血液回流障碍，出现一系列症状和体征，如头痛、颜面部浮肿、颈胸部静脉曲张、压力增高、呼吸困难、咳嗽、胸痛以及吞咽困难，亦常有弯腰时晕厥或眩晕等。前胸部和上腹部静脉可代偿性曲张，反映上腔静脉阻塞的时间和阻塞的解剖位置。若阻塞发展迅速，可出现脑水肿而有头痛、嗜睡、激惹和意识状态的改变。⑤、Horner综合征肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。（三）胸外转移引起的症状和体征3%~10%的病人有胸腔外转移的症状和体征，以小细胞癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。①、转移至中枢神经系统常见的症状为颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐以及精神状态的改变等，少见的症状有癫痫发作、脑神经受累、偏瘫、共济失调、失语和突然昏厥等。脑病的主要表现为痴呆、精神病和器质性病变，小脑皮质变性表现为急性或亚急性肢体功能障碍，四肢行动困难、动作震颤、发音困难、眩晕等。有报道肿瘤切除后上述症状可获缓解。②、转移至骨骼肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同侧肋骨和椎骨较多见，表现为局部疼痛并有定点压痛、叩痛。脊柱转移可压迫椎管导致阻塞或压迫症状。关节受累可出现关节腔积液，穿刺可能查到癌细胞。③、转移至腹部转移到肝脏、胰腺，可引起肝区疼痛、胰腺炎症状、阻塞性黄疸。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。④、转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）胸外表现又称副癌综合征，常见表现有：肥大性肺性骨关节病引起的杵状指（趾）和肥大性骨关节病。异位促性腺激素引起的乳房发育和增生性骨关节病。分泌促肾上腺皮质激素样物导致促肾上腺皮质激素增高。分泌抗利尿激素出现低钙、低渗。神经-肌肉综合征导致小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。类癌综合征出现皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。5、诊断①、早期诊断的症状和体征：对于有持续2周以上的刺激性咳嗽，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变；单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；反复同一部位肺炎等症状体征，特别是40岁以上的吸烟者应立即采取相应检查。②、影像学检查：通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小，但分辨率有限和存在死角，很难发现直径小于5-6mm病变，少数支气管内肿瘤和原位癌也可漏诊。因此，对于不能除外肺癌者，需要及时进行CT检查。③、细胞学检查痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，原发性肺癌病人多数在痰液中可找到脱落的癌细胞。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70%～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%。④、支气管镜检查通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。但活检得到的标本量较少，处理下深部病变时，活检夹不能夹到恶性细胞，可出现假阴性结果。⑤、针吸细胞学检查可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查，还可在超声波、X线或CT引导下进行。⑥、剖胸探查术肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。⑦、核医学检查正电子发射计算机体层扫描（PET）对肺癌的敏感性可达95%，对发现转移病灶也很敏感。⑧、肿瘤标志物检查癌胚抗原在肺腺癌中阳性率达60%~80%，可反映病情变化。鳞癌相关抗原和细胞角蛋白19片段等对诊断和鉴别诊断、观察病情变化也有帮助。5、治疗治疗方法的选择取决于肿瘤的大小、类型和分期。外科手术、放射疗法（采用放射线杀死癌细胞）和化学疗法（采用细胞毒性药物杀死癌细胞）都可用于肺癌的治疗。若癌症尚未扩散，手术切除癌肿是治疗非小细胞肺癌最常用的方法。若癌症已经扩散并且不能用手术治疗，则可采用放射疗法和化学疗法单独或联合治疗，促使肿瘤缩小，从而控制症状。晚期非小细胞肺癌主要是采用化学疗法治疗。小细胞肺癌在确诊时几乎都已经扩散，手术治疗已不适用，所以通常采用化疗和放疗来缩小肿瘤，缓解症状。6、护理诊断①、低效型呼吸型态与肺组织病变、肿瘤阻塞支气管、肺功能降低有关。②、营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、摄入量不足有关。③、恐惧与肺癌的确诊、死亡的威胁有关。④、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。⑤、有感染的危险与机体免疫力下降有关。⑥、有皮肤完整性受损的危险与体液过多，长期卧床有关。⑦、潜在并发症呼吸衰竭⑧、知识缺乏文化程度低、缺乏相关护理知识有关。二、护理措施①、保持病室安静，采取舒适的体位，保证病人充分的休息。指导定时翻身，做好受压部位皮肤的护理，防止压疮形成。面部肿胀时，衣领应宽松。静脉输液选择下肢血管，避免加重上腔静脉阻塞症状。②、评估患者的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况等，以制定合理的饮食计划。病情严重不能进食者，遵医嘱脉静补充营养或输血治疗。③、监测患者的生命体征变化，注意观察患者的常见症状，如呼吸困难、胸痛等动态变化。注意肿瘤的转移症状。④、疼痛的护理。⑴评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果。⑵避免加重疼痛的原因：预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给予止咳剂。平缓地给病人更换体位。指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻疼痛。⑶心理护理，倾听病人的诉说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移注意力的技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法，调整好病人的情绪和行为。⑷疼痛明显，影响日常生活时，应及早建议使用有效的止痛药物，尽量口服给药，有需要时按时给药，而不是在疼痛发作时给药。给药时遵循WHO推荐的按阶梯给药。注意预防药物的不良反应，如便秘、恶心、呕吐、镇静和精神紊乱等不良反应。护理难点：癌症患者单侧肢体肿胀，体检时发现包块，可行CT扫描，明确是否为肿块压迫静脉导致肢体肿胀所致。不能确定有包块的可用彩超确认血流障碍部位，再在此处行CT扫描。经上述两种方法不能确定者，考虑为血栓形成或癌栓。应制定患者注意卧床休息，并抬高患肢，高于心脏水平20~30cm，注意患者卫生，勿使其损伤，以免因患肢血供较差发生感染而发生溃疡。