肺癌食管癌.

�1外科学第一部分支气管肺癌肺癌当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤。发病率在多数国家呈明显增高趋向近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位流行病学2012年的肺癌年发病率（每10万人）引自：CACancerJClin：2015流行病学2015中国肿瘤登记年报肺癌肺癌流行病学2015中国肿瘤登记年报肺癌肺癌病因吸烟大气污染室内微小环境的污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病营养状况遗传因素寿命损失年中国：吸烟人数肺癌病人中3/4有重度吸烟吸烟者比不吸烟者发病高10～13倍19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大吸烟与肺鳞癌、小细胞肺癌(SCLC)关系密切病理肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。一.按解剖学部位分类（传统）1.中央型肺癌发生在段支气管以上致主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见.2.周围型肺癌发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌较为多见.二.按组织病理学分类(一)非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancle,NSCLC)鳞状细胞癌,腺癌,大细胞癌等(二)小细胞肺癌(smalllungcancer,SCLC)肺癌主要组织学类型及发生率AdaptedfromRosenowandCarr.吸烟者(%)非吸烟者(%)男性女性3821172311056236522351327396810211吸烟者vs非吸烟者鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞癌支气管肺泡癌吸烟者(%)非吸烟者(%)NSCLC的主要组织类型鳞状细胞癌男性多见，与吸烟密切相关先通过淋巴转移，血行转移发生较晚，手术切除疗效较好对放、化疗敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎肿块易发生中心坏死和形成空洞组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠腺癌发病率已超越鳞癌，成为最常见的肺癌；多见于女性，¾为周边型易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移主要来自支气管腺体需与转移性腺癌鉴别易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌细支气管肺泡癌属肺腺癌的一种特殊类型，影响下呈特征性的磨砂玻璃样病灶。电镜：癌细胞沿着细支气管、肺泡管、肺泡壁生长，不侵犯肺间质。小细胞肺癌（SCLC）多见于男性恶性度最高，生长快，淋巴、血行转移早，虽对放、化疗均敏感，但可迅速耐药，预后差。多数起源于大的支气管，为中心型典型燕麦细胞：与小淋巴细胞相似,胞浆稀少,核深染，分裂像多见,核仁不易观察到，故旧称燕麦细胞癌。大细胞癌分化程度较低，预后不良多发生于周边镜下：多边形大细胞，胞质丰富，排列松散，核大。腺鳞癌具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构肺癌转移途径1、直接扩散2、淋巴转移3、血行转移4、支气管内播散淋巴结转移规律FirstSubsequentRouteofspread:FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobe40302515154035351515咳嗽呼吸困难胸痛咯血肺炎体重减轻全身虚弱缺乏食欲发热贫血发生频率(%)NSCLC诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。血痰癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见胸痛多为轻度钝痛。癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。侵及肋骨—固定压痛。发热癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。气短及胸闷支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。主要体征1、肿瘤引起的肺部体征：一般早期多无明显症状和体征。偶可闻及“高音调金属音”。2、纵膈受累体征：声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horners综合征、心包填塞体征。3、肿瘤转移引起的体征：最常见为锁骨上淋巴结肿大。诊断方法熟悉本病各种临床表现及时进行全面体检Ｘ线痰细胞学支气管镜检查约70～95%的肺癌病人可得到确诊胸部Ｘ线检查中心型肺癌直接Ｘ线征象支气管壁不规则增厚、狭窄及终断管内可见肿物肿物边缘有切迹、分叶及毛刺横Ｓ型的Ｘ线征象（肿物与不张肺、阻塞性肺炎并存时）胸部Ｘ线检查中心型肺癌间接征象气管狭窄局限性肺气肿肺不张阻塞性肺炎继发性肺脓疡胸部Ｘ线检查周边性肺癌发生于段和段以下支气管早期直径＜2cm呈结节状、球型、淡片或网状阴影结节内常有小空泡征周边有毛刺、切迹及分叶胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）胸部Ｘ线检查周边性肺癌动态观察肿物逐渐增大有血管束集征引流的肺门淋巴结肿大肺段性阻塞性肺炎胸腔积液肋骨受侵图1右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈“S”形（a）肺癌中有坏死空洞（b）图2周围型肺癌有切迹（a）周围有长短不等的毛刺（b）肺门淋巴结肿大（c）胸部Ｘ线检查细支气管肺泡癌Ｘ线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型部分病灶发展缓慢，经历数年无变化易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变肺癌的X线胸片胸部CT胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的临床分期精确度50%肺癌的CT扫描图像左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎MRI具有一定的分辨意义，对肺内病灶分辨率不如CT高肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像螺旋式CT连续性扫描速度快可进行图像三维重建显示直径小于5mm的小结节显示中央气管内病变及第６～７级支气管及小血管明确病灶与周围气道、血管关系低剂量螺旋CTLow-dosespiralCT，LDCT20—30秒内通过一两次屏气扫描整个胸部消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊和重复扫描少心脏及大血管搏动产生的伪影能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征采用30~50mA管电流，放射剂量小，仅是传统CT的1/6初步认为LDCT对肺的检出敏感性高于X线胸片及传统CT，有利于发现早期肺癌痰脱落细胞学检查阳性率达80%中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为1/3由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达６次以上配合免疫组织化学阳性率可进一步提高已证明703D4抗体（hnRNPA2/B1单克抗体）检测敏感性达74%，特异性达70~100%。且较临床诊断早2年支气管镜经活检及刮片阳性率达80～90%经支气管镜肺活检(TBLB)、肺泡灌洗1983年Wang等开展了经支气管针吸活检(TransbronchialNeedleAspiralion，TBNA），可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期肺癌的气管镜所见肺成像荧光内窥镜Laser-inducedfluoreaceenceendoscope,LIFE原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦-镉激光(波长442mm)所激发的荧光强度显著低于正常粘膜，这种差别可被多通道光学探头测出分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统支镜提高了50%有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位，更好地选择手术切除范围正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)检查WLB镜下轻度炎性改变，LIFE显示为弥散的红棕色荧光区，活检证实为重度不典型增生病理学支气管镜直视下采取活检经皮肺活检（PTNB）经支镜肺活检（TBLB）经纵隔镜及电视胸腔镜（VATS）活检锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等剖胸探察肺癌的放射性同位素骨显像正电子发射断层显像positronemissiontomography,PET显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，在体内的生理和生化分布显示人体内部组织与器官的功能PET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定符合生理的改变，可作定量分析正电子发射断层显像positronemissiontomography，PET示踪核素为天然代谢物的主要元素18F标记的脱氧葡萄糖（18-氟-2-脱氧D-葡萄糖，FDG）是目前最常用的放射性同位素标记物FDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PET可作为肺癌的定性诊断FDG的标准摄入比值SUV2.5即为恶性病变PET为无创、安全的显像技术正电子发射断层显像positronemissiontomography，PET放射剂量小于常规CT，一次性获得三维的全身图像1.0cm的恶性肿瘤诊断敏感性为93.6%，特异性为80%，准确率为90%慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可出现假阳性代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或直径5mm病灶易造成假阴性左上肺癌，PET-CT同时发现骨转移脑转移肺癌的PET/CT左上肺癌，PET-CT同时发现骨转移脑转移左上肺癌，PET-CT同时发现骨转移脑转移癌标志物的检测无可靠的血清癌标志物用于诊断或普查肺癌NSCLC：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1有一定意义SCLC：神经特异性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)检测外周血中肿瘤细胞异常DNA，即DNA微卫星改变及基因的异常甲基化TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期)TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期)TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期)*不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属于T1鉴别诊断1.肺结核结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。2.肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3.肺部良性肿瘤如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎性假瘤，有时很难鉴别。4.肺脓肿应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。5.纵隔肿瘤纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。6.结核性渗出性胸膜炎结核球肺癌治疗肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影像学分型,病理类型和TNM分期而做全面考虑,进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、放疗为主的综合治疗.一、手术治疗1.手术适应证：所有0期、Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期的非小细胞肺癌，只要没有手术禁忌证，都应该采取手术治疗，也有学者对部分ⅢB期肺癌行扩大根治手术治疗。2.手术禁忌证：（1）远处有转移，如肝、脑、骨骼系统等处转移；（2）胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结、腋部淋巴结转移；（3）广泛肺门和纵膈淋巴结转移，如上腔静脉阻塞综合征、喉返神经麻痹、膈神经麻痹等；（4）肺内、胸膜广泛转移和心包腔内转移；（5）严重的心、肺、肝、肾功能障碍，全身情况差，不能承受手术的病人。••3.手术方法•手术切除的范围，决定于病变的部位和大小。主要术式有：•（1）肺叶切除手术：是目前肺癌外科治疗首选的手术方式，适用于病变局限在一个肺叶内的大多数周围型肺癌和一部分中央型肺癌。标准的手术应包括肺叶切除和淋巴结清扫。（2）全肺切除术：适用于中央型肺癌超出肺叶切除范围者。（3）袖式肺叶切除术：主要适用于上叶中央型肺癌侵及上叶支气管开口或中间支气管者，将患病肺叶及相连的一段主支气管一同切除，再用支气管成形将余肺支气管与主支气管近端吻合，如此可以保留有用的肺组织。（4）肺段或肺楔形切除术：对肺功能差，肿瘤位于肺周围的Ⅰ期（T1N0M0)病变，可考虑做肺段或肺楔形切除术。（5）电视胸腔镜下肺段或肺叶切除：适用于心肺功能欠佳的老年周围型肺癌患者。•无论哪种手术方式，都应常规清除区域淋巴结或肺门或纵膈淋巴结，如确实清除困难太多，可以用金属夹标记，便于术后放射定位。•4.手术途径：目前肺癌手术的标准术式是胸部后外侧切口。现代微创手术治疗主要有两种