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且说林黛玉虽然服药，这病日重一日……神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出……身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾”，“又咳嗽数声，吐出好些血来”，并且病症主要表现是咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。肺结核(pulmonarytuberculosis)死于结核病的中外名人外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白·库尔曼;美国作家亨利·戴维·梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎......中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、民国四大才女之一的萧红；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应……钢琴诗人肖邦39岁死于肺结核文学家劳伦斯45岁死于肺结核天才诗人拜伦36岁死于肺结核鲁迅1881-1936萧红1911-1942林微因1904-1955建筑师、诗人、作家概述Generalintroduction自上世纪80年代以来，结核病在疫情很低的发达国家以及疫情较严重的发展中国家均出现明显回升，并呈现全球性恶化趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核控制工作。定每年3月24日为“世界防治结核病日(worldTBday)”，同时积极推行全程督导短程化疗治疗策略DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)作为国家结核病防治规划的核心内容。1995-2010年间世界各国采用DOTS治疗及管理结核病人5500万人，其中4400万人获得治愈，约700万结核患者免于死亡。当前结核病疫情虽出现下降趋势，但由于耐多药结核病的增多，人类免疫缺陷病毒和结核病双重感染和流动人口的增多，结核病仍然是危害人类健康的重大公共卫生问题，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。流行病学最古老的传染病之一：1904年德国出土的新石器时代（公元前5000-10000年）人的颈椎骨化石，发现有结核病变的存在。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100多年前的女尸身上发现左上肺门有结核病灶。金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中发现脊柱结核病流行病学：全球疫情全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分支杆菌的感染；WHO估算2010年全球约新发生850万-920万结核病人，约120万-150万死于结核病，2011年全球约新发生MDR-TB患者44万人；结核病在传染病死亡中占第二位。2010年全球登记报告570万新病例约占估算新病例的65%，其中印度和中国占40%，非洲占20%。WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担国家，全球80%的结核病例集中在这些国家。我国疫情据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估算：每年新发生肺结核患者约100万人，发生率78/10万；全国有活动性肺结核患者499万例，患病率459/10万；现有涂阳肺结核患者72万例；菌阳肺结核患者129万例；每年因结核病死亡约5.4万人，死亡率4.1/10万；每年新发生结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万例；每年新发生MDR-TB患者约10万例；与2000年比较涂阳肺结核患病率和结核病死亡率下降幅度分别达到60.9%和52.8%,年递降率分别达9%和8.3%；我国仍属于结核病高负担国家,各地区差异大,西部地区肺结核患病率明显高于全国平均水平,控制结核病任重道远,必须继续作出不懈努力。发病数、死亡数居各类传染病首位结核病高负担、高危险的国家DOTS项目地区患病率低青壮年人数多农村疫情高于城市低递减率高感染率死亡人数多高耐药率高患病率我国结核病患者人数居全球第二位知己知彼：我们才能百战不殆！！一、什么是结核病？结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。1882年3月24日德国Robert.Koch发现结核菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌特性（一）结核菌1．多形性2．抗酸性3．生长缓慢4．抵抗力强5．菌体结构复杂（类脂蛋白质和多糖）结核病在人群怎么传播？传染源1．排菌病人含菌飞沬（微滴核）2．含菌痰液干燥－尘土感染途径1.呼吸道传播，肺结核的主要传染途径飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。2.经消化道进入体内3.其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见结核病在人群怎么传播影响机体对结核分校杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。易感人群1、免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。IV型变态反应2、初感染与再感染Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。结核病在人体中的发生和发展（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象Koch现象这种对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。同样也见于人体病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。（一）基本病理改变渗出增殖1．渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部。•外围：类上皮细胞成层状排列和包绕•周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖•结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变干酪样坏死液化与空洞形成播散组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌液化与空洞形成通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部播散消散纤维化钙化（三）病变愈合改变渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索消散肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶纤维化肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。钙化临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛、呼吸困难等；结核血行播散时可有高热。（二）体征取决于病变性质和范围?望触叩听浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核所致毁损肺（一）病史和症状体征（二）影像学特点：“新老”并存，无特异性。方法：普通胸片、CT。（三）结核菌的检查确诊依据方法：痰涂(5000-10000/ml)、集菌、培养、聚合酶链肺结核的诊断（四）支气管镜检查（五）结核菌素试验结核菌素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结果判断：硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。辅助检查结核菌素试验（六）γ-干扰素释放实验：结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）。诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查确定有无活动性分类（传染性）治疗（一）类型结核病的分类及诊断要点原发肺结核血行播散型肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核菌阴肺结核肺结核分类(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核原发型肺结核(Ⅰ型)(Primarypulmonarytuberoulosis)原发综合征1、发生：初次感染结核菌2、临床特点：1)多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人;2)多有结核病家庭接触病史。3)起病隐匿,症状短暂并轻微；4)结核菌素试验多为强阳性5)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部）X线胸片特点:(原发综合征)原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3mm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5℃，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性X线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。临床资料－－－例1原发型肺结核(Ⅰ型)(Primarypulmonarytuberoulosis)原发综合征患者山区农民，女性，29岁，低热、消瘦1年余，近1月间断高热，静滴大量头孢菌素无效，外院拟诊“晚期恶性肿瘤”。临床资料例2X线胸部正位片：右上纵隔肿块，边界尚清，两肺弥漫性结节，密度不均，大小不等，右锁骨上软组织肿块。侧位胸片：中上纵隔区密度增高，边缘不清，肺弥散性结节。住院期间：右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质(干酪样)，细菌学抗酸染色涂片：阳性。临床资料例2(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核(Ⅱ型)1、发生：原发性肺结核发展而来,继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下或结核菌量大,毒力强时2、临床特点：1)多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应用免疫抑制剂小儿;2)起病急，全身中毒症状重，呼吸困难;3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半)4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影5)结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性6)多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节血行播散型肺结核(Ⅱ型)(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)(一)急性血行播散型肺结核3)典型X线胸片(三均匀)两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径1－3mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样分布均匀，密度均匀，大小均匀。亚急性或慢性血行播散性肺结核1、发生：继发于肺内或肺外结核机体抵抗力低下与正常交替2、临床特点：1)多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢,但时好时坏4)典型X线胸片:“老中青三结合”:大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主(新鲜渗出＋陈旧硬结＋钙化病灶并存)患者男性，工人，33岁，3个月前无诱因发热，体温达38～40℃，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转而来就诊。痰抗酸杆菌涂片：阳性。X线胸片示：两肺野粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。血行播散型肺结核(Ⅱ型)(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)X线胸片示/胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。血行播散型肺结核(Ⅱ型)(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者60岁，男性，反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血1年余，加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后发热，体温38.7℃,夜间盗汗，纤支镜检查示：双上肺支气管粘膜充血水肿明显，伴血性分泌物。纤支镜刷检：抗酸染色涂片阳性。X线胸片：双侧中上肺野见(三不均)：分布不均、大小不一、新旧不一密度不均的斑片状及点状阴影。血行播散型肺结核(Ⅱ型)(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段。包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤