肺保护通气.

呼吸机临床新技术应用瑞士·菲萍系列呼吸机高频呼吸机常频呼吸机无创呼吸机新生儿呼吸机特性压控型呼吸机（PCV）：定时、限压、持续气流1、保留了定压型及定容型呼吸机能在气道阻力增加和肺顺应性下降时，仍能保证通气量的优点。2、又具有压力峰值受限制，而不容易造成气压伤，插管漏气时通气依然安全的特点。3、新进展：增加容量限制、容量保证功能，便于实施肺保护性通气。是目前最适合早产儿、新生儿、婴儿的呼吸机机械通气原理1、机械通气系统如图所示它只能帮助病人吸气，呼气靠胸腔回缩排出。2、病人吸气时按预设的吸气压力、吸气时间、吸气流速向肺内供气。3、病人呼气时呼气阀打开，胸腔回缩排出肺内气体。此时呼吸机提供一个基础气流（呼气气流）以维持PEEP压力。可以联想到人工呼吸的过程通气波形1、压力波形：吸气开始后，肺内压力逐渐升高到预设压力值，维持到吸气时间结束转为呼气。（见图中A期）呼气开始后，肺内压力逐渐下降，呼气末期肺内压为PEEP值。（见图中B期）2、流速波形：吸气开始后，流速最大（设定值）随着肺的充盈，流速逐渐下降到零。（正向）呼气期，胸腔收缩排出肺内气体(负向）。3、容量波形：吸气期按设定压力、流速、时间向肺内通气。这时肺容积大小，主要由肺顺应性决定。呼气期，胸腔收缩排出肺内气体，肺容量由功能残气量、气道阻力、及PEEP值决定。1、吸气流速高，压力上升快，平台时间长。利于肺内气体再分布。2、吸气和呼气之间转换以Ti和Te切换。3、呼气流速可维持PEEP，在病人自主呼吸时作为气源。压力波形图解肺容量潮气量(VT)：静息时每次吸入和呼出的气量。足月儿VT一般为5～8ml/kg功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。足月儿一般为25～35ml/kg分钟通气量(MV)：指每分钟进或出肺的气体总量MV=VT×呼吸频率足月儿一般为200～300ml/kg小气道塌陷气道阻力：粘性阻力气道阻力影响肺泡内压力上升或下降时间通气中的非弹性阻力1、与呼吸道内径有关的气道阻力。2、呼吸器官组织变形所受到的粘性阻力（分泌物等）气道阻力对通气的影响1、小气道阻力增加时只要仍能保持通畅延长呼气时间有可能把肺泡内多余气体排出。2、小气道塌陷后,延长呼气时间也不能使肺泡内气体排除。肺顺应性：弹性阻力顺应性低：同样气压下使肺膨胀变小PCV通气特点1、预设吸气压力：是调控吸入潮气量的主要参数，吸入潮气量依病人肺顺应性变化而变化。2、预设吸气时间：以时间切换呼吸，对吸入潮气量影响小。从呼吸环图上可以看出，在气道峰压不变时，依病人顺应性的变化肺容积明显不同。肺顺应性较低时，容量较小（绿色环）治疗一段时间后，肺顺应性提高。这时容量有较大增加（白色环图）肺保护性通气策略肺保护性通气策略是指：1、限制气道压力＜25CmH2O，防止产生气压伤2、限制一定的潮气量，防止肺部容积伤3、允许较高的水平PaCO2，防止低炭酸血症，造成脑损伤。可控制在45～60mmHg4、给予一个较高水平的呼气末正压改善肺顺应性。思考：怎样控制潮气量来保护肺常频通气的控制要求：防止肺过度膨胀：防止通气不足及气压伤设置吸入潮气量最大值对潮气量在正常范围的机械通气不干涉菲萍便于实施肺保护性通气容量保证与容量限制1、容量限制：病情好转过程中的第二保证，一般设定在8—10ml/kg,如果大于此值，会自动缩短吸气时间，限制潮气量。因为只改变吸气时间，气管插管有泄露时依然可用。2、容量保证：上机之初的设定，满足最低的潮气量要求，一般设定在6—8ml/kg,如果不能达到，可自动提高吸气压力来提高潮气量。因为可自动调整吸气压力，气管插管有泄露时不能使用。容量限制原理达到容量限制值提前终止吸气无容量限制时按吸气时间通气未超限时不干涉通气容量限制值峰压时间时间在气道峰压恒定时，容量限制可避免肺顺应性和气道阻力变化，造成的容积伤联想水杯接水容量保证原理容量压力压力限制值目标容量值时间时间容量保证：在压力限制条件下，将自动调整吸气压力，确保病人吸入的潮气量达到设定的容量值高频容量保证肺复张肺复张功能：1、肺复张频率2、肺复张压力3、持续时间高频容量保证：根据肺顺应性及气道阻力变化，自动调整振幅（振幅值变为橘黄色）防止肺损伤及过度通气造成脑损伤1、潮气量按2—3mL/Kg计算、2、DCO2＝VT²×F计算（VT：潮气量、F：频率）震荡的工作原理鼓膜式震荡通气特点1、鼓膜(或活塞)的运动是形成双向气流的关键2、主动呼气终于解决了高频通气时CO2潴留问题主动呼气有利于呼吸道内异物、痰液排出3、震荡模块驱动力大小，直接影响CO2排除效果4、震荡频率与纤毛振动频率接近促进了纤毛摆动5、震荡压力在向肺泡传递过程中逐渐衰减，它与气管插管直径、震荡频率、吸:呼比值、气道通畅程度等有关。通气参数调节呼吸机参数的意义1、吸气峰压PIP：功能是克服气道阻力，及肺的顺应性，使胸肺扩张利于气体输入，调控病人吸入的潮气量。临床调节：根据监测的吸入潮气量大小，进行调节2、呼气末正压PEEP:增加功能残气量,使塌陷的肺泡复原,使肺泡分布至肺毛细血管周围空间,改善氧合。临床调节：依病情及血气分析、血氧饱和度进行调节呼气末正压(PEEP一般肺部疾病PEEP设置3-5cmH2O;肺顺应性降低选择中高PEEP，一般选择6-10cmH2O但需要注意对循环的影响肺阻塞性疾病应用PEEP有争议,一般选择2-3cmH2O颅高压和心功能不全PEEP设置一般5cmH2O;呼吸机参数的意义呼吸机参数的意义菲萍·在八一儿童医院菲萍中国区总代理：北京精博科技发展有限公司云南省总代理：昆明伟瀚科技有限公司谢谢！