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肺功能测定定义•肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查。•主要包括肺容积、肺量计、支气管舒张试验、支气管激发试验、弥散功能检查、气道阻力检查、运动心肺功能等。用途•测定有无肺部疾病。•定性、定量阻塞和限制性疾患。•评价和预测治疗效果。•评价手术的风险。•劳动力鉴定。测定要求•场地面积不能过小。•室内温度、湿度恒定。•易于抢救。•具有预防和控制交叉感染设施。绝对禁忌证•3个月内发生心肌梗死、休克。•4周内心功能不稳定、心绞痛、大咯血、癫痫大发作。•主动脉瘤。•生命体征不平稳（BP200/100mmHg，HR20bpm）相对禁忌证•气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗。•闭式引流术后。•妊娠期。•鼓膜穿孔。准备•观察药物效果者可持续用药•评价气道反应性或可逆性者需停药：中效支气管扩张药：8小时长效支气管扩张药（包括茶碱）：12小时激素及抗过敏药不必停。准备•记录年龄、身高、体重，便于计算肺功能预计值。•坐位检查。•病人的主动参与、努力配合和操作者对病人的演示与指导。结果与参考值•重复性：一般需要重复3次，2次之间相差小于5%。•正常值通常是根据实测值与预计值之比确定的。一般以占预计值的80-120%判定为正常。主要内容•通气功能：肺容量：肺内各个腔室大小。流速：气道中的流速。•弥散功能：氧气从肺泡到毛细血管的转运。•其它：最大吸呼气压力，阻力，顺应性等。通气功能•肺容量四种容积（Volume）•潮气量（TidalVolume,VT）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。•补吸气量（InspiratoryReserveVolume,IRV）：平静吸气末，用力吸气时所能继续吸入的最大气量。•补呼气量（ExpiratoryReserveVolume,ERV）：平静呼气末，用力呼气时所能继续呼出的最大气量。•残气量（ResidualVolume,RV）：补呼气后残留在肺内的气量。四种容量（Capacity）•深吸气量（Inspiratorycapacity,IC）：VT+IRV。•肺活量（VitalCapacity,VC）：IC+ERV或IRV+VT+ERV；包括用力肺活量（FVC）。•功能残气量（FunctionalResidualCapacity,FRC）：ERV+RV。•肺总量（TotalLungCapacity,TLC）：VC+RV,IC+FRC。肺容量及其构成部分肺容量•四种容积不可分解。包括潮气量、补吸气量和补呼气量和残气量•四种容量由两个或以上的容积组成。包括肺活量、深吸气量、功能残气量和肺总量。肺容量的测定•潮气量、补吸气量和补呼气量可用肺量计直接测出。•残气量的测定方法气体稀释法（重复呼吸法、单次呼吸法）体积描记法（简称体描法）气体稀释法（单次呼吸法）•选择不参与气体交换的氦或者甲烷为标示气体。•患者平静呼吸道RV位，从RV到TLC的吸气过程中吸入含标示气体的混合气体，到TLC位屏气8-10s，快速呼气，收集呼出气体并测量呼出气体的标示气体浓度。•吸入气浓度*IC=呼出气浓度*TLC单次呼吸法•特点：直接测定TLC。•优点：操作简单，适于正常人和限制性通气功能障碍的患者。•缺点：可能会低估容量（呼出气不一定在肺内充分混合均匀）。体积描记法•波义耳定律（Boyle’sLaw）：一定质量的气体在温度恒定的条件下，压力与容积的乘积始终为一常数，即P1*V1=P2*V2（V为容积，P为压力）。•测试时，将受检者置于体积描记仪密封舱内，夹好鼻夹，口含与阻断器相连的口器，在受检者平静呼气末快速关闭阻断器使气道阻断，并让其作浅快呼吸，保持会厌部开放，从肺泡到阻断器之间形成一个密闭通畅的系统。体积描记法体积描记法•可以认为肺泡压和口腔压相等，故可用测得的口腔压来代替肺泡压。•P1*V1=P2*V2=P2*(V1+△V）=P2*V1+P2*ΔV•V1=（P2*ΔV）/（P1-P2）•V1=(P1-△PA)*△VA/△PA•V1=P1*△VA/△PA体积描记法体积描记法（金标准）•特点：直接测定FRC•优点：适合气道阻塞严重、气体分布不均的患者。同时测定气道阻力。短时间可重复。•缺点：严重阻塞时高估容量（口腔压=肺内压）。肺容量的临床意义•TLC主要决定于肺的弹性，除非明显肌无力，肌力的差别对整个胸廓的扩张仅有很小的作用。•RV由两个因素决定：对年轻人，呼气肌是决定因素。随年龄的增长和组织弹性回缩力的下降，小气道陷闭使气体滞留引起的肺容积增加成为RV的决定因素。肺容量的临床意义•限制性疾病引起肺容量几乎同等程度的下降，RV/TLC正常。•阻塞性病变中RV可能增加，当其以VC下降为代价时，TLC保持不变，称作气体滞留（AirTrapping）当VC下降不明显，从而TLC增加时，称过度充气（Hyperinflation）最大自主通气量•最大自主通气量（MaximalVoluntaryVentilation，MVV）：1min内尽可能快和深的重复最大自主努力呼吸所得的通气量。•尽快最深呼吸12秒，乘以5可得出每分钟最大通气量。•常用于术前评价，非特异性指标，是呼吸系统通气功能的总测试。•受呼吸调控、呼吸肌力、胸肺顺应性、气道阻力及病人配合等多种因素的影响。最大通气量•通常在阻塞型通气障碍时下降，而在轻中度限制型通气障碍时由于病人常可通过浅快呼吸代偿减少的肺容量，因此下降不明显。•目前MVV是与病人呼吸困难主诉相关性最好的一个指标。•与FEV1相关性较好，可用FEV1*35计算。通气功能•流速流速-容量环流速-容量环•用力肺活量（FVC）：完全吸气至TLC位置后以最大的努力、最快的速度呼气，直至残气量位的全部肺容积。正常情况下FVC=VC，阻塞情况下FVC可略VC。•第一秒用力呼气容量（FEV1.0）：完全吸气至TLC位置后在1.0s时的用力呼气量。•第一秒用力呼气容量占用力肺活量的百分比[（FEV1.0%），FEV1.0/FVC%]：判断气道阻塞的指标。为增加敏感性，可以采用FEV1.0/VC代替。流速-容量环•用力呼气峰流速（PEF，PeakExpiratoryFlow）：是用力呼气时的最高气体流量，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的重要指标。•最大呼气中期流速（MMEF，MaximumMidexpiratoryFlow）：用力最大呼气过程中自呼出25%至75%的FVC过程中的平均流速。处于FVC非用力依赖部分，流量受小气道直径所影响，主要反映小气道的阻塞。阻塞型通气功能障碍气道阻塞引起的通气障碍。•轻度：70%≤FVC1.0≤80%或FEV1.0/FVC占预计值的92%（FEV1.0/FVC＜70%）。•中度：60%≤FVC1.0＜70%•中重度：50%≤FVC1.0＜60%•重度：35%≤FVC1.0＜50%•极重度：FVC1.0＜35%阻塞型通气功能障碍•流速-容量环的特征性改变为呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷越明显气流受限越重。阻塞型通气功能障碍阻塞型通气功能障碍•小气道功能障碍：早期气道阻塞表现，FEV1.0、FEV1.0/FVC可相对正常，但MMEF、PEF显著下降。•大气道阻塞：①可变胸外型。②可变胸内型。③固定型。④单侧主支气管不完全性阻塞型（完全性）。大气道阻塞•可变胸外型：声带麻痹、会厌缩窄、肿瘤。•可变胸内型：恶性肿瘤、气管软化。•固定型：甲状腺肿、插管后缩窄。•单侧主支气管不完全性阻塞型：。大气道阻塞●●（●●●（●吸气呼气吸气呼气胸外胸内阻塞型通气功能障碍结果判读•FEV1.0、FEV1.0/FVC%•PEF、MMEF•流速-容量环限制型通气功能障碍胸肺扩张受限引起的通气障碍。•TLC或VC占预计值＜80%。•FEV1.0/FVC不减低。混合型通气功能障碍FEV1.0/FVC下降合并TLV、VC下降。通气功能障碍容量限制型气体滞留过度充气TLCNVCNFRCRVRV/TLCN通气功能障碍支气管舒张试验•通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道舒缓反应来评价气道阻塞的可逆性。适应证•有合并气道阻塞的疾病，如支气管哮喘、COPD、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。•有气道阻塞征象，需排除非可逆性气道阻塞，如上气道阻塞。禁忌证•支气管舒张剂过敏。•严重新功能不全慎用β受体激动剂。•青光眼、前列腺肥大排尿困难慎用胆碱受体拮抗剂。操作流程•吸入沙丁胺醇200μg后15-20分钟，重复测定FEV1.0。计算通气改善率。•（用药后FEV1.0用药前FEV1.0）/用药前FEV1.0100%。结果判定•阳性：FEV1.0和（或）FVC用药后较用药前增加≥12%，且绝对值增加200ml。临床应用•辅助COPD的诊断。•辅助支气管哮喘的诊断。注意事项支气管舒张试验阴性，可能为以下因素：•肺功能接近正常者无支气管舒张余地。•分泌物阻塞气道。•药物吸入方法不当，或剂量不足，或药物种类不敏感。•之前应用过支气管舒张剂。注意事项•阳性诊断哮喘，阴性诊断COPD是典型错误。•长期迁延发作的哮喘，由于气道粘膜水肿、痰栓阻塞等因素，舒张试验可为阴性。•COPD虽然考虑为气道不可逆功能下降，但其临床诊断只是根据FEV1.0/FVC%来界定，并不代表气道可逆性差，舒张试验可为阳性。支气管激发试验•通过化学、物理、生物等人工刺激诱发气道平滑肌收缩，并借助肺功能指标的改变来判断气道的反应性。适应证•临床怀疑为哮喘。•慢性咳嗽查因。•反复发作性胸闷、呼吸困难。•哮喘治疗效果的评估。•变应性鼻炎。绝对禁忌证•曾有致死性哮喘发作，或3个月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗。•对吸入的激发剂有明确的超敏反应。•基础肺通气功能损害严重（FEV1.0＜60%预计值或成人＜1L）。•不能解释的荨麻疹。•有其他不宜用力通气功能检查的禁忌证。相对禁忌证•基础肺功能呈中度以上损害（FEV1.0＜70%预计值），但如严格观察并做好充足准备，则FEV1.0＞60%者仍可考虑。•肺通气功能检查已诱发气道痉挛发生，在未吸入激发剂的状态下FEV1.0已下降≥20%。•基础肺功能检查配合不佳。•近期呼吸道感染（＜4周）。相对禁忌证•哮喘发作或急性加重期。•妊娠、哺乳期妇女。•正在使用胆碱酯酶抑制剂者。•正在使用抗组胺药物者。操作流程•从小剂量到大剂量（2倍递增）依次雾化吸入胆碱或组胺。•至FEV1.0较基础值下降20%时终止。•根据吸入的浓度或累积的吸入总量，判断有无气道高反应性的存在。结果判定•阳性：检测过程中FEV1.0、PEF较基础下降≥20%。•阴性：吸入最大剂量或最高浓度激发剂后以上指标仍未达标准。临床应用•哮喘的诊断。注意事项支气管激发试验阴性，可能为以下原因：•曾使用支气管扩张药而停用时间不够。•操作流程，或患者配合不达标。•患者对激发剂不敏感，可能需特定的过敏原刺激才可能出现阳性结果。注意事项•支气管激发试验阴性可考虑排除哮喘，但阳性不一定就是哮喘。•包括变应性鼻炎、慢性支气管炎、上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、肺囊性纤维化、结节病、支气管扩张等多种疾病均可能出现气道高反应性。呼气峰流速变异率•另外一种评价气道反应性的检查。•计算每天（昼夜各1次或Q6h）、每周、发病前后的变化率。•(PEFMax-PEFMin)/PEFmean，即(日内最高PEF日内最低PEF)/0.5*（日内最高PEF+日内最低PEF）。临床应用•哮喘的诊断。弥散功能•肺弥散功能是某种肺泡气通过肺泡-毛细血管膜从肺泡向毛细血管扩散到血液，并与红细胞中血红蛋白结合的能力。•因为CO几乎在血浆中为0，且转运过程中几乎全部与Hb结合而不直接溶解在血浆中，弥散的速度是唯一限速因素，所以成为测定弥散功能的理想气体。适应证•诊断、评价肺间质疾病等引起毛细血管膜间弥散障碍或通气-血流比率失衡的疾病。•活动后气促、呼吸困难、不明原因低氧查因。•手术前评价。•系统性疾病的肺部受累评价。•药物、运动、环境等因素的评价，劳动力鉴定。禁忌证•严重气短、剧烈咳嗽、不能屏气。•肺活量过小。•极重度贫血。操作流程•一口气法（DLCOsingle