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2015July肺结核病例简介2目录第一部分：概况第二部分：病因第三部分：症状第四部分：诊疗第五部分：用药第六部分：相关政策3目录第一部分：概况第二部分：病因第三部分：症状第四部分：诊疗第五部分：用药第六部分：相关政策41-1肺结核概况•肺结核是一种慢性传染病。在我国，属于乙类传染病。•古代中医误认为肺结核是长期过度劳累所致，所以又被称为“痨病”。•在古代中国，肺结核是一种高致死性疾病：十痨九死肺结核关于结核病的几个事实全球•结核病是全球第二大传染性疾病，仅次于艾滋病。•2013年，全球有900万人罹患结核病，150万人死于该疾病。•2013年，全球有55万名儿童罹患结核病，有8万名艾滋病毒阴性儿童死于结核病。•2013年，全球有48万人患耐多药结核病。•2000年至2013年间，通过结核病的诊断和治疗，估计已使3700万人的生命得以挽救。中国•我国是全球第二大结核病高负担国家，占全球总负担的15%。•结核病报告发病人数始终位居法定报告甲、乙类传染病前列。•2013年，我国有结核病患者130万例，新发病90万例。5病原体2-1肺结核病因法结核病由结核分支杆菌（结核杆菌）引起。该菌可侵及全身多个器官，但以肺部感染最为常见（即肺结核，占85%）结核分支杆菌6•繁殖十分缓慢，其他病菌20分钟可以繁殖一代，结核杆菌需要18小时2-2肺结核病因法•这是肺结核病人病程比较长的原因，有病人病程长达数年•结核病人餐具要煮沸消毒；被褥在阳光下直射两个小时可杀来结核杆菌结核杆菌的特点•对酸、碱、干燥的抵抗能力特别强，可以在干燥后的痰中存活6-8个月•肺结核的传染性很强，而痰是重要的传播途径。结核病病人在一年之中可以通过密切接触感染多达10至15个人•怕热、怕酒精、怕紫外线肺结核病特点•一般细菌侵入人体只有一两条途径，而结核杆菌可通过除毛发和指甲以外的任何部位进行人体7肺结核的分类•单耐药：仅对1种抗结核药物耐药。•多耐药：对1种以上的抗结核药物耐药（不包括同时对异烟肼和利福平耐药的情况）。•耐多药：至少对异烟肼和利福平同时耐药。•广泛耐药：除对异烟肼和利福平耐药之外，同时对任意1种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核药物注射剂（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少1种耐药。2-3肺结核病因-分类法按抗药性分：在治疗的过程，有结核杆菌发生基因突变，使原有药物失去作用。8肺结核的传染途径•患结核病的孕妇通过血液向胎儿供应营养物质的同时，潜入血液的结核病菌也一起进入胎儿体内。2-4肺结核的传播法肺结核的传染主要为空气传播，其次为饮食传播和母婴传播。•肺结核病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时形成的飞沫；肺结核病人的痰干燥后附在尘埃上，随风传播空气传播•肺结核病人食用过的食物或用过的餐具，如未经消毒，则可能成为传染源饮食传播母婴传播92-5肺结核的发病法•结核菌的毒力，一般分为强、中、弱三种•菌量：侵入人体的菌量•机体的先天免疫：如果身体强壮、抵抗力强，患病概率就低。•老年人和婴幼儿：免疫力低下•HIV感染者•长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂的人•曾经患有过肺结核疾病，但治疗不彻底的；•长期患有慢性疾病的•贫困地区的人•与结核病人有接触的感染结核菌后是否发病的条件易感人群10•此表现是早期中毒症状。病人消化功能紊乱，出现腹胀、便秘、恶心、呕吐等，渐渐发展为食欲下降、消瘦、体重减轻3-1肺结核症状法肺结核的主要症状：•早期结核病人，咳痰大多是白色黏液性；•如果空洞或支气管扩张形成则痰量增多，痰液呈黏液脓性；•如果继发其他细菌感染，则痰量更多，痰液更呈脓性甚至有腥臭味。•由于肺部病灶的刺激，呼吸道分泌物增多，刺激支气管黏膜末梢神经引起反射性咳嗽。易反复出现，较长时间不见好转，如果病情进展，肺部空洞形成，可有剧烈咳嗽或痉挛性咳嗽•是因为肺结核病灶靠近胸壁，刺激胸膜神经末梢引起，多为持续性胸痛；•深呼吸或咳嗽时胸痛加剧，呈隐痛、钝痛，有时可感到胸闷。食欲不振，消瘦，体重减轻咳嗽咳痰胸痛•周身不适，倦怠，精神不振，烦躁不安，容易疲劳，日常工作很难坚持。由全身中毒所致。疲劳乏力11•咳血的原因是病灶侵蚀血管，造成血管的损伤；因受损血管的大小及其损害程度不同，咯血量不等；•轻者仅痰中带有血丝或血块，重者可能引起致使性大咯血；•咯血后有低热，可能由于小支气管内残留血液吸收或支气管部分阻塞感染引起3-2肺结核症状法•表现为活动后低热，常为37℃-38℃。或者每天午后有潮热，面颊潮红、体温升高，一般经卧床休息后发热渐退。•如果病情严重者，也可能出现高热症状•主要是由于病人得知自己的病情后，产生恐惧、焦急、悲观、失望等心理引起。•盗汗多发生于严重的结核病人，常与发热、乏力同时出现；•盗汗常在入睡后发生，病人醒后发现内衣湿透，以头、胸部、两侧腋窝为主；如病情好转，则盗汗减轻。咳血发热盗汗失眠•结核杆菌毒素会影响机体内分泌系统，导致内分泌功能紊乱所致。•开始表现为经期推迟，月经量减少，渐渐发展为闭经，中医称之为“干血痨”。该症状可以随着病情的好转而好转。月经失调123-3肺结核症状典型案例法患肺结核的名人：林黛玉•根据《红楼梦》对林黛玉病情的描述，符合肺结核的基本特征。鲁迅（1881-1936）•44岁时出现咳嗽咯痰，因身心疲惫，日渐加重。•主治的日本医生错误地当作支气管炎、胃病、消化不良治疗，以致延误了最佳治疗时机。•他的著名小说《药》描写的也是华老栓用迷信方法治疗儿子痨病的故事。鲁迅（1881-1936）13•每觉神思恍惚，病已渐成，医者更云气弱血亏，恐致劳怯之症•这病时常应得头晕，减饮食。3-4肺结核症状典型案例法•每到秋后，咳疾必犯•未免过劳了神，近日又复嗽起来食欲不振，消瘦，体重减轻咳嗽咳痰，咯血发热、失眠•多梦，每到五更，必醒个几次•觉得浑身火热，面上作烧•神气昏沉，气息微细，半日又咳嗽了一阵，丫头递了痰盒。吐出都是痰中带血。143-5肺结核症状法VS肺结核肺结核经常被误诊为感冒、肺炎、支气管炎等•感冒是急性上呼吸道感染。•症状包括咽干、痒、痛、打喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、发热、轻度畏寒、头痛等，发病率高，起病急，但病程较短，一般1周左右•咳嗽是肺结核常见且很重要的症状，但不是惟一的症状，还有咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难等肺部症状，并伴有发烧、盗汗、疲乏无力等全身症状。•肺结核是慢性病，不像感冒三五天就能好转。感冒153-6肺结核症状法VS肺结核•病因：肺炎病因较多，如肺炎球菌感染、衣原体感染、过敏、机体免疫损伤等，受凉、淋雨、过度劳累常为诱因。•症状：肺炎起病急骤，寒战和高热常为首发症状。体温过高在寒战之后出现，可达39℃~40℃，并伴有头痛、全身肌肉酸痛及食欲明显减退表现；病初患者出现刺激性干咳，随后咳出白色黏液痰或带有血丝的痰液，严重时出现铁锈色痰;患者还会出现呼吸困难及针刺样胸痛症状，胸痛可随咳嗽和深呼吸加重，并可放射至肩或腹部；病变严重时，患者会出现烦躁、神志模糊、嗜睡等表现。•肺结核多为慢性发病，患者常出现午后低热、精神不振、疲乏无力、盗汗、体重减轻等症状;咳嗽为本病常见症状，可达3周或以上，并伴有痰血;当结核病灶累及大血管时，患者会出现不等量咯血。肺炎163-7肺结核症状法VS肺结核•病因：病毒和细菌的反复感染形成了支气管的慢性非特异性炎症。•症状：咳嗽长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。轻者仅在冬春季节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少。夏秋季节，咳嗽减轻或消失。重症患者则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，早晚尤为剧烈。•患者受凉、吸入冷空气或刺激性气体可使咳嗽加剧或诱发咳嗽。•一般痰呈白色黏液泡沫状，晨起较多，常因黏稠而不易咯出。•肺结核不仅有咳嗽，还有其他症状；•咳嗽不局限于清晨。支气管炎174-1肺结核诊疗法•痰液检查分为痰涂片和痰结核菌培养两种。•痰涂片是将痰涂在玻片上，直接在显微镜下找结核菌。查找结核菌即报告痰菌阳性，用+号表示，+号越多，细菌密度越大。•痰结核菌培养就是把含有结核菌的痰液接到适合结核菌生长的培训基中进行培养，以便得到更多的结核菌进行检查。含菌量少的痰液，不易在涂片中发现，而痰培养可为阳性。结核菌培训需要3-8周时间，但结果精确可靠。痰检•结核菌素是一种由结核菌培养液制成、只含结核菌蛋白、不含结核菌体的生物制品。我国常用的是纯蛋白衍生物，简称PPD。•人体感染结核菌一段时间后，结核菌素即可显性阳性反应。•但呈阳性，仅表示有结核感染，不一定患病，还需要结合其他诊断方法进行判断。结核菌素试验184-2肺结核诊疗法•X线胸片可以发现肺部病变的部位、范围、有无空洞及空洞大小、洞壁厚度等。X线胸片•胸部CT检查可用于搜索胸部隐蔽区的结核病灶；在显示纵隔、肺门淋巴结及轮廓不清的各种病灶方面优于X线。•但在胸部肺结核病变的定性鉴别诊断上有不足之处。胸部CT检查194-3肺结核诊疗法检查•痰抗酸杆菌涂片镜检3次；•痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；•结核菌素皮肤试验（PPD）；疑似患者•肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。•结核抗原抗体检测•胸片；必要时肺CT。•临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。•体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。•影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。•痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。诊断依据分类•分为三类：疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例204-4肺结核诊疗法凡符合下列条件之一者为疑似病例：•有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；•仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：•痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；•痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；•痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；•④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；•⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。疑似病例临床诊断病例214-5肺结核诊疗法•痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。•仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。•肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。通过以上检查无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：•结核菌素皮肤试验（PPD）；•结核抗原、抗体检测;•胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;•支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;•痰结核杆菌定量PCR;•肺组织活检。确诊病例无法确诊者225-1肺结核用药法抗结核主要药物•H:异烟肼•R:利福平•Z：吡嗪酰胺•E：乙胺丁醇•Lfx：左氧氟沙星•Mfx：莫西沙星•Am：阿米卡星•Km：卡那霉素•Pto:丙硫异烟胺•PAS：对氨基水杨酸•Cm：卷曲霉素•Cs:环丝氨酸•鲁迅的肺结核“《药》”：血馒头？新生儿免疫：•出生24小时注射卡介苗236-1相关政策法肺结核管理•推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录。•对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药。•对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导。村乡•对肺结核患者进行治疗管理，负责所辖区域内的疫情报告工作。•推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪。•设立查痰点