肺结核少见CT表现

肺结核少见CT表现肺结核的常见CT表现肺结核的一般表现CT表现：好发部位：肺结核好发在双肺双肺上叶及下叶背段。多种形态并存：肺结核常为多形态表现，即斑片状影、小点状影、小结节影、纤维条索状影、磨玻璃影、网格状影、空洞、钙化、胸腔积液、淋巴结增大等同时存在。（图2-43）多肺野分布：肺结核常为多部位分布，可以在双肺、一侧的上下叶、肺野与胸膜同时存在。CT强化少：肺结核在作肺部增强扫描时，结核病灶较少强化。1、原发性肺结核：好发儿童，肺野斑片状实变影，密度不均。边缘模糊，部分可见有支气管壁增厚并与同侧肺门相连；淋巴结肿大，可累及与肺结核同侧或对侧的纵隔、肺门淋巴结。以气管右侧淋巴结为多见，大于2cm的淋巴结在增强扫描时可见呈环状增强。淋巴结增大和肺内结核性斑片影共存时提示为原发性结核可能。（图2-44）2、粟粒性肺结核：1.微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1~3mm，不治疗时约5%~10%，不治疗时约5%~10%可增大至5mm左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变.结节在肺内随机分布；其大小和多少无肺部上、下或中央、周围分布上的差异，但也有些病人肺尖部的结节较大。大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。(图2-45)2.磨玻璃状影：部分病人肺内可见磨玻璃状影，从斑片状，随机分布。3.其他：可小叶内间隔增粗和小叶内网，有纵隔淋巴结肿大，也可有支气管源性播散征。3、继发性肺结核：1.纤维、增殖性表现：纤维、增殖i性肺结核中，双上肺尖后段多见。可见不规则结节状及纤维索条状影，其间可见不同程度的钙化影，邻近肺组织出现局部肺气肿，肺血管纹理扭曲、肺门影上提。高分辨率CT,显示结节影为边界清晰、密度较高的梅花瓣状。部分在纤维索条影内可见支气管扩张和肺门淋巴结钙化。2.浸润性表现:表现为双上肺尖后段、下肺背段斑片状阴影，边缘模糊，浓淡不均，部分病例病灶中间夹杂有不规则透光影，可见双下肺支气管播散影。还有双肺弥散分布的片絮状阴影，边缘模糊，部分相互融合，密度不均。高分辨率CT显示小片状影呈雪花样，以小叶为主，沿支气管分布，部分双肺外带可见小叶间隔增厚及树芽状影。上肺体积增大边界不清，阴影内可见不规则溶解空洞影，可见支气管充气影。可见肺门淋巴结钙化。纵隔及肺门淋巴结肿大，支气管管壁增厚、不规则。管腔不规则增粗。3.空洞性表现：上肺尖后段，下肺背段可见不规则薄壁空洞影，周围可见斑片状及纤维索条状影,空洞边缘不与支气管相通，支气管壁不规则增厚，管腔扩大，下肺可见结核播散影。胸膜增厚粘连，肺门规则，壁厚薄不均，可见肺门影上提，心脏纵隔影移位，部分肺门淋巴结钙化，纵隔淋巴结肿大高分辨率CT中，有时可见空洞壁密度不均可见点状钙化，扩张的支气管壁不规则。并与空洞相通及“树芽征”。（图2-46）4.结核球：上肺尖段、后段，下肺背段较多见。表现为直径2~3mm的圆形、卵圆形的孤立性结节影，结节边界清晰、中中央可见钙化，也可有溶解区，多数结节周周围斑点状卫星灶，也有结核球与相邻近的胸膜有粘连，，可见胸膜牵拉征。4、慢性肺结核和毁损肺：在CT上表现为多发性小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。在慢性期可出现较广泛的无特异性的严重纤维化。全肺和大部分肺完全破坏时被称为毁损肺。在肺结核的终末期中并不少见。但多仅局限于一侧上叶。CT上除可见广泛纤维化，同侧肺门的上提及下叶代偿性肺气肿外，常在毁损肺内见到明显的支气管扩张。（图2-47）5.结核性胸膜炎：结核性胸膜炎常现为胸腔积液，可以伴有胸膜增厚。胸膜结核胸腔积液可单独发生，也可以与其他类型的结核同时存在，还有部分同时又肺内结核表现。结核性胸膜炎的胸膜粘连多，包裹性胸腔积液多。肺结核的少见CT表现(一)下肺结核：肺结核的好发部位是在双肺上叶、双肺下叶背段。下肺结核主要是指双肺上叶及下叶背段没有明显的结核灶，而仅在双肺下叶基底段发生肺结核灶。国内外文献报道，下肺结核的发病率占总肺结核的2~7%，由于症状不典型，常被误诊而延误病人的治疗。【病因】病因认为随着原发或继发免疫系统疾病增加、糖尿病和艾滋病病人的不断增加、免疫抑制剂的应用、结核菌耐药菌株的逐年增加，下肺结核的发病呈逐年增加。下肺结核分为大片实变型、小斑片型、空洞型、团块型。①大片实变型和小斑片型下肺结核：病理基础相似，只是病灶的大小范围不一样。其病理基础可能为渗出性、干酪性、增殖性或支气管内膜结核引起的肺不张。②空洞型下肺结核：系病灶内组织坏死液化并与支气管相通排出而形成，空洞可为干酪性空洞、纤维性空洞或净化空洞。③团块型或类圆型下肺结核：病理可为渗出性、干酪性或增殖性病变。【CT表现】下肺结核与双肺上叶及双肺下叶背段的结核CT表现没有明显差别，仅仅是发生部位的不同。下肺结核的CT表现也是斑片状影、结节影、条索状彩、空洞影、小点状、支气管播散、散在钙化。也常有病灶中心低密度影，增强扫描不明显强化等表现。根据其CT表现大致可以分为4型：大片实变型，小斑片型，空洞型和团块或类圆型。（1）大片实变和小斑片影：下肺结核的CT表现为呈病灶呈肺叶、段、亚段或斑片状散在分布，密度不均匀，其内可见散在不规则虫蚀样空洞和斑点或块状钙化(图2-48)，部分病灶内可见支气管充气征，病变边缘模糊。病灶内或周围可见扭曲扩张的支气管。周围可见钙化灶或结节状增殖灶或纤维条索状影。（图2-49）（图2-50）（图2-51）。（2）空洞：下肺结核CT表现空洞形态多规则，圆形或椭圆形，但纤维性空洞形状多不规则。结核性空洞多为薄壁空洞，内外壁均光滑（图2-52），厚壁空洞壁可不规则（图2-53），壁上可见点状或弧形钙化，空洞内无或少液平。空洞内可有内容物。常见真菌球、血块或干酪坏死组织，周围常见卫星灶。合并同侧或对侧支气管播散病灶。（3）团块或类圆影：团块通常直径小于5cm。由于有纤维包膜，边缘通常光滑。清晰，无或有浅分叶。部分病灶内可见溶解空洞或良性钙化影（图2-54）。团块不累及支气管，病灶周围炎既可见于近肺门侧也可见于胸膜侧。近胸膜处的肿块常见伴有胸膜增厚的胸膜凹陷征或多处条索状胸膜粘连，即不典型胸膜凹陷征，部分胸膜下可见脂肪透亮影。可有血管集束征，但从不累及肺静脉。周围可见卫星灶。增强扫描结核球少部分有壁环形强化，中央无或轻度强化。结核球经杭结核治疗后病灶追踪可见病灶缩小并形态改变，圆形或不规则，边缘光滑或毛糙。（图2-55）【鉴别诊断】下肺结核的表现特点为:下肺结核女性稍多于男性，临床表现为高热的患者较多，分布在右下肺的多于左下肺。（1）下肺实变型和小斑片型结核与下肺肺炎和下肺浸润型肺癌鉴别：1.下肺炎：肺炎往往发病急。发热或畏寒，白细胞和中性粒细胞升高，CT表现为病灶大叶或节段性分布，密度均匀，可见支气管充气征但无虫蚀样空洞和钙化灶，无卫星病灶，短期抗感染后病后吸收或消失。2.浸润实变型支气管肺泡细胞癌：肺泡细胞癌可有大量的白色泡沫痰，病灶密度均匀且低，部分病灶平扫时可显示血管造影征，病灶内支气管充气征，但无支气管扩张、虫蚀样空洞和钙化灶，增强扫描病无明显强化。肿大的肺门和纵隔淋巴结内无钙化灶，也少见环行强化的特征。（2）空洞型下肺结核与肺脓肿和癌性空洞鉴别：1.肺脓肿往往起病急，咳大量脓痰，中毒症状重，病理以纤维厚壁空洞并肺组织纤维化为主，CT表现为空洞多为厚壁，内外壁界限清楚，无钙化，空洞内见大量液体。渗出病灶抗感染治疗后短期病情好转。2.肺癌空洞多为偏心性、不规则。洞壁厚薄不均，内壁见壁结节，外壁分叶状，有短毛刺和棘状突起，壁无钙化，周围无卫星灶，常合并肺门和纵隔淋巴结转移，转移淋巴结均匀强化而少见环行强化。（3）团块类圆类形下肺结核肺癌鉴别：1.包块的人小:肺癌肿块多大于5cm。2.包块的形态、密度、边缘:肺癌边缘不光滑，见深分叶和短毛刺，肿块内可见空泡征和支气管充气征，少见钙化，钙化为细沙粒样。3.周围的关系：肺癌常有血管聚积征，纠集的血管为肺静脉和肺动脉，而结核球不累及肺静脉。肺癌一般无周围卫星灶，而肺结核卫星病灶较常出现。肿瘤阻塞支气管所致的病灶周围炎见于胸膜侧而不见于肺门侧。而结核球则近、远侧均可见。肺癌为不合并胸膜增厚的典型胸膜凹陷征，胸膜下罕见脂肪增生，而结核球为合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征，胸膜下常见脂肪增生。4.增强扫描表现：增强扫描肺癌明显强化且持续时间较长，而结核球无或轻度强化，偶见显著强化，见于结核性肉芽肿。短期追踪，肺癌明显增大而结核球无变化。5.淋巴结增大:肺癌常有纵隔肺门淋巴结增大，肺结核淋巴结增大较少。6.转移:肺癌可有胸廓侵犯和远处转移、肺结核较少。（二）支气管结核：【病理】支气管结核早期表现为支气管粘膜充血水肿，继而出现淋巴细胞浸润和结核结节形成，此时病理变化可逆，经有效治疗可以治愈。未经治疗则结核结节增大，并有干酪坏死破溃到管腔，形成结核性溃疡和肉芽肿。坏死物质覆盖在肉芽肿表面。继续发展可引起管腔狭窄、变形及阻塞，管壁增厚，可并发肺纤维化、肺不张、肺气肿及支气管扩张。【发病机制】气管-支气管结核为结核菌侵入支气管粘膜下层，继而波及肌层及软骨的结核病。发病机制：①支气管邻近组织结核菌感染直接蔓延；②肺结核排菌者痰中结核菌直接接种；③血行播散；④气管支气管旁淋巴结结核直接侵蚀；⑤肺结核淋巴引流至主支气管周围区域。【临床表现】通常肺结核伴有支气管结核时无特异症状。局限于气管、支气管的内膜结核，可有气管、支气管的刺激、阻塞症状。【CT表现】（1）早期水肿型CT表现可为正常。（2）病变范围广泛，在单一支气管可为长范围的狭窄及扭曲，也可同时侵犯多支气管，常可见到主支气管与叶、段支气管同时受侵。（图2-56）（3）支气管病变与肺内病变并存。多数病例可见肺内播散。（图-57）（4）支气管管腔狭窄、阻塞，支气管腔多为不规则狭窄，支气管内壁不规则结节。阻塞出现较少。一般没有肺门部肿块，有时近端支气管狭窄同时伴有远端支气管扩张。（图2-58）（图2-59）（5）支气管管壁增厚增厚的管壁内有时可见点状或线状钙化。（图2-60）具有以上特征CT征象典型，容易明确诊断。【鉴别诊断】1.有肺结核表现，常为支气管结核的佐证。2.支气管表现为狭窄多，不规则结节多，阻塞少。远端可有支气管扩张。3.支气管受累的范围大，多处支气管受累。4.支气管壁出现多发小点状或环状钙化。5.较少有纵隔肺门淋巴结增大。6.追踪检查病变变化慢。（三）肺孤立性小点状结核是肺结核的少见表现，是鉴别诊断较闲难的一种结核表现。【CT表现】肺内见1~2个小于1cm的孤立性小点状影，可布在双肺的任何部位。一般边缘光整，密度均匀或不均。也可有边缘毛刺。内有小点状钙化影。（图2-61）（图2-62）（图2-63）【鉴别诊断】1.如果见小点状影中有沙砾状钙化的首先可能为肺结核。2.密度均匀的小点状影，不能做出明确诊断，应建议患者作结核相关性检查或杭感染、抗结核治疗，定期复查CT，并且作CT薄层扫描。经治疗后出现钙化的为结核。（四）肺孤立性结核球在肺结核中发生率较低，约占继发性肺结核中的3%~6%,但是鉴别诊断较闲难。常常要与肺癌、肺良性肿瘤鉴别。【病理基础】主要为纤维组织包裹的干酪坏死灶或增殖性结核灶，如边缘有触角状突起或长纤维条索的干酪增殖结节融合，可呈分叶状，但浅而光滑。结核球与胸膜的粘连常呈宽基底，可为线状或幕状，病理上为局部增厚的胸膜与病灶间不同程度的纤维结缔组织粘连、牵拉。【CT表现】1.部位：此型肺结核多在双肺上叶及下叶背段，少数发生在下叶。2.大小：一般大小在0.5~4cm，但是超过3cm不多见。3.形态：边缘光滑较多，而浅分叶少见，少数结核球边缘粗细不均的毛刺。4.密度：中心为均匀低密度影，边缘较高密度。钙化多见，尤其是薄层扫描容易发现钙化（图2-64）。部分有中心液化，为中心的病灶溶解（图2-65）。有时还有内壁光整的空洞形成。5.周围表现：结核球常有周围的小点状影，小结节影或周围小斑状影、条索状影。（图2-66）（图2-67）6.强化表现：增强扫描强化少见，尤其在中心部位基本不强化，边缘可有轻度强化，但是一般不会超过20HU（图2-68）。【鉴别诊断】1.结核球