肺结核患者健康管理服务规范.

肺结核患者健康管理服务规范肺结核相关知识肺结核治疗疗称和治疗方案初治（涂阳、涂阴）：疗程6个月，治疗方案:2HRZE/4HR;复治（涂阳）：疗程8个月，治疗方案:2HRZE/6HRE;结核性胸膜炎：疗程12个月，治疗方案:2HRZE/10HRE;疗程分为强化期和继续期肺结核相关知识结核病管理资料整理乡级：制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结核病人追踪流程图培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年2次，（完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训课件、试卷、成绩单、培训小结）宣传：3.24宣传安排、总结、影像资料（可以和其他宣传同时进行的影像资料）肺结核相关知识督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级有督导记录，并留照片作为工作资料乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3‰）乡镇肺结核患者管理登记本肺结核患者追踪登记本肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）乡级只负责转诊推荐，不进行网报。如服药督导人员为家属，首次入户随访时对家属进行服药指导培训，有家属培训记录肺结核相关知识村级1、村级结核病管理工作制度、工作人员指责2、有参加乡级的培训记录3、村级宣传资料，有图片、宣传单、宣传彩页4、病人管理通知单（村级联）5、对病人的督导访视记录一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者需要管理的肺结核患者包括：1、Ⅰ型肺结核（原发性肺结核）2、Ⅱ型肺结核（血行播散性肺结核）3、Ⅲ型肺结核（继发性肺结核）4、Ⅳ型肺结核（结核性胸膜炎）肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范二、服务内容（一）筛查及推荐转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。肺结核患者健康管理服务规范（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范2、乡医访视乡级医生收到县（区）级的短信、电话或传真等通知后，24小时内通知村医，并于3天内到患者家中进行访视，落实患者的治疗管理工作，并根据“肺结核患者治疗管理本”上的相关信息询问患者本人，同时将患者的相关信息在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记。肺结核患者健康管理服务规范乡（镇）肺结核患者管理登记本肺结核患者健康管理服务规范3、漏服药的处理：每日服药方案：如果漏服药，无法补服，因此第2天不用补服，整个疗程向后顺延，如整个疗程漏服4天，则往后顺延4天结束疗程肺结核患者健康管理服务规范治疗记录卡背面有用药延误记录[由村医生填写]肺结核患者健康管理服务规范4、随访评估①、医务人员督导：医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；②、家庭成员督导：基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估如有危急情况的应紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）无需紧急转诊的，应了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。5、分类干预（1）能按时服药无不良反应的患者，应继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者如未按定点医疗机构的医嘱服药的，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）肺结核患者的追踪：肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范乡村医生接到县疾控中心通知后，督促患者2日内去定点医院就诊。定点医院每日核查到位情况，经乡村医生追踪仍不到位的患者信息再次反馈给疾控中心，由疾控中心追踪，督促其2日内去定点医院就诊。肺结核患者健康管理服务规范在患者追踪工作中，各机构工作职责可以概括为下表：患者追踪工作任务分配表（五）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范三、服务流程图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图图2肺结核患者第一次入户随访流程图辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知肺结核患者健康管理服务规范1.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者健康管理服务规范四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。肺结核患者健康管理服务规范（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。肺结核患者健康管理服务规范五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。注：基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率应达到90%以上（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。肺结核患者健康管理服务规范谢谢!