肺结核患者治疗记录卡省(自治区、直辖市)市(地)县(区)姓名性别出生年月详细住址工作单位登记号病案号患者联系电话:诊断:治疗前痰菌检查结果:治疗分类:初治复治管理方式:全程督导强化期督全程管理自服药督导人员:医生家属志愿者始治方案:更改方案:服药记录:始治日期年月日停止治疗日期年月日治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112患者签名:完成疗程时督导人员签名:1.查痰记录[预约日期由县(区)结防机构填写]预约日期送检日期延迟、提前(天)痰检结果2.用药延误记录[由督导员填写]日期漏服次数及原因补服次数断药次数3.访视及不良反应记录[由乡镇(社区卫生服务中心)及县(区)医生在访视时分别填写]日期督导访视内容及改进意见访视人(单位)填写说明:每次领取药品侯,由县(区)级医生在确定治疗日期的格内划“×”,如2月5日领取药品,如方案规定为隔日服药,领取了2个月的药品,则在第一月的6日起,隔日划“×”,直至3月序的第4日。每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○,即为。若2月18日末服药,而在2月19日补服一次,则应在19日的空格内只划○,20日又按原规定服药,连续的记载为:18日为×、19日为○、20日为,一目了然,提示18日患者漏服药一次,19日弥补上,20日起照常服药。如方案规定为每日服药,领取了2个月的药品,则在第1月序起的6日起,每日划“×”,直至第3月序的第4日。每日服药后在×的外面加圈○,即。