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肺结核培训课件主讲人：黄戈南（主治医师）综述•核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。肺结核的病因•肺结核属于结核病，而结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，它可侵及许多脏器。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。•结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，它是有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。•它的感染途径主要是呼吸道感染，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染。小于10μg的痰滴可进入肺泡腔，或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间，在室内通风不良环境中的带菌飞沫，亦可被吸入引起感染。感染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病。其他感染途径，如经皮肤、泌尿生殖系统等，均•很少见。•因此，我们必须注意患者病房的消毒与通风，保证患者房间的空气流畅。避免感染，做好防护措施。肺结核的症状•1、全身症状：肺结核患者常有一些结核中毒症状，其中患者发热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，可持续数周，热型不规则，部分患者伴有脸颊、手心、脚心潮热感。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状，表现为熟睡时出汗，几乎湿透衣服，觉醒后汗止，常发生于体虚病人。其他全身症状还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。2、咯血：当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时，可出现痰中带血，如累及大血管，可出现量不等的咯血。•3、呼吸困难：一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难，只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。•4、咳痰：患者咳痰较少，一般多为白色黏痰，合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰;干酪样液化坏死时也有黄色脓痰，甚至可见坏死物排出。•5、咳嗽：，肺结核患者以干咳为主，如伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳;如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管，可出现痉挛性咳嗽•6、胸痛：胸痛并不是肺结核的特异性表现，靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛，与呼吸关系不明显。肺结核并发结核•性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛，与呼吸相关。•肺结核患者并无非常特异性的临床表现，有些患者甚至没有任何症状，仅在体检时发现。如果伴有免疫抑制状态，临床表现很不典型，起病和临床经过隐匿;或者急性起病，症状危重，且被原发疾病所掩盖，易误诊。•当我们在生活中如果发现自身的不适，应该及时去医院进行检查，尽量做到早发现，早治疗。••肺结核的检查•肺结核属于结核病，而结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，它可侵及许多脏器。肺结核的排菌者为其重要的传染源。人体在感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。肺结核的检查方法有：•1、白细胞计数：正常或轻度增高，血沉增快。•2、特异性抗体测定：酶联吸附试验，血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。•3、痰结核菌：采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。结核菌聚合酶联反应(PCR)阳性有辅助诊断价值。•4、胸腔积液检查：腺苷脱氨酶(ADA)含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。•5、结核菌素试验：旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)皮试。结核菌素皮肤试验判断时间在注射后48——72小时测量局部皮肤硬结纵横径，记录硬结平均直径=(横径+纵径)÷2。反应大小以毫米记之。皮肤平均硬结直径小于5毫米阴性;5到9毫米为弱阳性;10到19毫米为阳性;大于20毫米或局部有水疱、破溃、坏死及淋巴管炎均为强阳性•阳性表示结核菌感染，不一定患病。阴性提示未受结核菌感染。•6、影像学检查：胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段，可判断肺结核的部位、范围、病变性质、治疗反应、病变进展、判定疗效的重要方法。•对于肺结核，我们要重视起来，做到早发现早治疗。早期治疗会有很好的治疗效果。肺结核的并发症•1、慢性肺源性心脏病：重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。•2、肺曲菌病：在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死亡原因。•3、支气管扩张：肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。•4、支气管内膜狭窄：肺结核引起支气管内膜病变，从而导致支气管内膜狭窄。•5、脓胸：渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。•6、气胸：肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。•7、原发性感染时结核菌随血行分布，潜伏在其他器官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。••肺结核所引发的的并发症有许多，我们在患了肺结核时要及时治疗，杜绝再次感染，或侵袭其他器官。肺结核的鉴别•肺结核患者的临床表现与X线检测结果常与多种非结核性肺病相似，甚易误诊。因此在检查时要认真的根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析，必要时仍需动态观察、审慎鉴别。•1、慢性支气管炎：老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核的发病率有所增高，需认真鉴别两者，及时X线检查有助确诊。•2、肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌可呈球状，分叶状块影，需与结核球鉴别，肺癌多见于40岁以上嗜烟男性常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线胸片示结核球周围可有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹，毛刺，胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助，中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上，肿块轮廓不规整，肺段及肺叶支气管不规则狭窄，纵隔淋巴结肿大等，结合痰结核菌，脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别，肺癌与肺结核的并存，亦需注意发现，临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况，必要时可考虑剖胸探查，以免贻误治疗时机。•3、肺炎：典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难，而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎，前者起病急骤，高热，寒战，胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效，干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖，后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。有轻度咳嗽，低热•的支原体肺炎，病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗，支原体肺炎通常在短时间内(2～3周)可自行消散过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。•4、肺脓肿：肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面，肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面，此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。•5、支气管扩张：有慢性咳嗽，咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，但支气管扩张的痰结核攻阴性，X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。•6、其他发热性疾病：各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一，伤寒，败血症，白血病，纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似，伤寒有高热，血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现，易与急性粟粒型结核混淆，但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血，粪便伤寒杆菌培养阳性，败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疮疖挤压史或尿路，胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌，急性粟粒型肺结核有发热，肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现，偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别，后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断，成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病，纵隔淋巴瘤等鉴别，结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检，结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。••以上所举，仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点，尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断。肺结核的预防•1、日常生活中应该避免淋雨受寒或者过度的劳累，因为这样会容易导致患者免疫力下降，极易容易引发一些疾病。还有我们应该经常的清除鼻腔分泌物等以保证呼吸道畅通。•2、日常生活中一定要保证室内的空气流通，最好选择天气较好的时候打开窗户，进行通风换气。在寒冷的冬季一定要防止感冒，因此我们一定要多加衣服，夏季的时候一定要保持凉爽，防止发生中暑的现象发生。•3、日常生活中的饮食也是需要特别的注意的，一定要多吃一些清淡食物，多吃一些新鲜的蔬菜和水果，吃一些容易消化的食物，不要吃油炸、油腻、辛辣刺激的食物，还有最好能够戒烟戒酒，避免烟中的刺激性气体。•4、日常生活中要加强体育锻炼，可以选择一些不是很剧烈的运动坚持下来，例如可以选择慢跑、散步等方式，目的就是增强体质，提高人体的免疫力才可抵御疾病的侵袭。•5、预防肺结核日常生活中一定要多注意和肺结核相关的疾病，例如糖尿病、艾滋病等都易容易诱发肺结核的发生，还有日常生活中一定要避免多度的劳累和精神紧张。•6、保护易感人群：接种卡介苗是预防结核病最有效的办法，新生儿出生时即接种，以后每5年补种，直至15岁。接种卡介苗有划痕法和皮内注射法两种。在青少年中，对结素试验阳性者，可采用INH化学性预防，每日300mg，持续半年到1年。•7、消灭传染源：建立结核病监测网络，及时发现病人，积极彻底治疗，可迅速控制传染源。有效的化疗虽然需数月才能使痰菌阴转，但2周内可使患者的传染性降低到几乎消失。•8、切断传播途径：活动期病人带口罩，不随地吐痰，防止大笑和情绪激昂的讲话，保持室内通风，空气清洁，紫外线照射消毒等，都是切断传播途径的有效手段。肺结核的饮食注意事项•对于肺结核的治疗过程中除了要接受到医生的医院的治疗外还需要我们在日常生活的饮食方面特别的注意，因为肺结核在患病期间往往会营养的失衡，因此一定要特别的注意增加营养，合理的膳食对于肺结核的治疗有很大的帮助，那么对于肺结核的饮食方面需要注意什么呢，下面就为大家简单的介绍一下吧。•肺结核患者宜吃什么•1、肺结核患者由于长时期的低热，消耗就会很多，病人就会消瘦、抵抗力差，因此患者一定要多吃一些高蛋白的食物，例如瘦肉、蛋类、家禽、奶类、鱼虾、豆制品都是不错的选择。•2、肺结核患者要多吃一些高维生素的食物，因此日晒生活中可以多吃