肺结节评估2016

肺结节的评估2016亚洲共识指南河北省人民医院呼吸一科：高海祥概述肺结节定义指肺实质内单发或多发直径不超过3cm的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。小结节（＜1cm）包括亚厘米结节（≤8mm）大结节（1～3cm）。包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。概述•美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认知度很高，但亚洲临床医生对指南的实践率很低。•亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家•亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于10/10万人/年。在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率高（中国70例，印度171例，泰国119例）。概述肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还是恶性肺结节都能在CT上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有PET的摄取率等因素的影响。恶性结节的特征参数•生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症；•位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。•边缘：分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中•空洞：不规则厚壁空洞（壁厚15mm）与恶性病变相关•大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（2cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）•钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大•其他：血管集束征、支气管充气征VR显示MIA血管集束征血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。肺静脉血管集束征（肺静脉）肺动脉血管集束征（肺动脉）血管集束征及胸膜凹陷征充气支气管毛刺征分叶征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷相关切迹结节内钙化空洞一、不确定性质的结节•在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变•几乎没有证据支持对实性结节进行2年一次CT监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋CT筛查。•薄层CT（≤1mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。一、不确定性质的结节结节是否稳定?1.1在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2对于大小在2年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做CT筛查时间超过2年。1.3对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。一、不确定性质的结节结节是否稳定?8mm性质未明的实性结节•专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。•临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。•个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。•看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。8mm性质未明的实性结节2.1对于8mm性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。2.3用CT监测情况:▪临床上预测其为恶性的概率很低(5%)▪活检阴性，PET评价病灶非高代谢▪充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的方式2.5需要在3-6月，9-12月，18-24月进行连续的薄层CT的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次2.5其为恶性的可能性为5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做PET进一步明确结节的特征。注意不能用PET进行筛查2.6功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要非手术活检：▪临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）▪PET显示结节高代谢▪非手术活检结果为可疑阳性▪患者已充分了解介入性诊断的程序2.8PET可以进行术前分期，查找之前未被发现的转移。2.9若患者选择手术活检，推荐行微创手术2.10临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况8mm性质未明的实性结节•在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，因此监测的时间应该扩大（≥3年），证据缺乏，辐射风险？•临床上评估为恶性病变的可能性低但CT对结节的描述并不确切的时候可以做PET以进一步明确。但感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成PET结果出现假阳性或假阴性，诊断率并不特别高。8mm性质未明的实性结节在某些临床情况下，对较大的结节（8mm）每3月一次的CT复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行PET对疾病进行分期。一、不确定性质的结节结节是否稳定?≤8mm性质未明的实性结节•≦8mm的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。•专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断和患者意愿延长到3年以上），这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。•一个泰国的研究发现，≦8mm的结节肺结核的发生率很高，特别是4.5-11mm的小结节。≤8mm性质未明的实性结节≦4mm的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的CT检查﹥4mm，≦6mm的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋CT检查对其重新评估。﹥6mm，≦8mm的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在6月、18-24月行低剂量螺旋CT检查对其重新评估。≦4mm的结节，12个月后复查CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的CT检查﹥4mm，≦6mm的结节，6-12个月，18-24个月时行CT对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。﹥6mm，≦8mm的结节，在3个月，6个月，12个月时行CT对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查）一、不确定性质的结节结节是否稳定?非实性（磨玻璃）结节非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑3年以上的长期监测。部分实性结节部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若CT显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择。非实性（磨玻璃）结节4.1对于≦5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行CT检查监测。4.2对于﹥5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，至少3年内每年做CT对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行CT检查监测。5.1对于﹥5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，至少3年内每年做CT对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行CT检查监测。5.2﹥8mm的部分结节，每3个月行低剂量螺旋CT对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于3个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和/或外科手术，在术前可行PET对其进行分期。一个或多个结节除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。尽管PET很难对≦8mm的结节进行描述，但术前PET有助于指导进一步评估。ENB（磁导航支气管镜）等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。肺结节的诊断技术手段描述优点缺点诊断率（敏感性）CT通过CT复查监测肿瘤的生长•无创•能检测到其他非恶性的病理改变•诊断率不确定•辐射•耽误诊断及治疗主观性强（量度结节大小，不同医生，不同时间结论不同）VNB利用特殊软件将CT感兴趣的区域进行三维重建•诊断率72%（排除PPL（周围型肺癌））（大多数研究通过TBB活检）痰细胞学通过痰液检测异常细胞或肿瘤标记物•无创•价格低•诊断率低特别是对外周型病变•对周围病变敏感度为49%•广泛识别肿瘤标记物肺结节的诊断技术手段描述优点缺点诊断率（敏感性）CT引导下肺穿刺细穿刺针在CT引导下获取足够的样本进行生物学检测•价格相对较低•对适当的病例，诊断率较高•并发症相对较高特备是气胸•阴性结果不能排除恶性肿瘤•若为恶性，没有明确处理•高（整体敏感度80%）•对于大于3cm诊断率高经胸穿活检切割或自动活检针经CT或透视下获得组织作病理检查•高诊断率•为分子检测提供组织•并发症相对较高特备是气胸•阴性结果不能排除恶性肿瘤•若为恶性，没有明确处理•整体敏感度90%•对于＜1.5cm结节诊断率低肺结节的诊断技术手段描述优点缺点诊断率（敏感性）荧光镜引导支气管镜肺活检纤维支气管镜•并发症发生率较低•可建立良好的诊断•外周结节诊断有限•并发症•若为恶性肿瘤，没有明确处理≤2cm结节诊断率为34%，＞2cm结节诊断率为63%EBUS气管镜前端安装360°超声探头•观察肺组织同时允许活检标记手术位置•更容易捕获结节•成本高•阴性结果不能除外肿瘤•若为恶性肿瘤，没有明确处理•结合TBB整体敏感度58.3-80%•结合TBB≤2cm结节诊断率为54.5%，＞2cm结节诊断率为66%ENB（磁导航支气管镜）CT和电磁导航相结合，通过工具（TBB、细胞学针刷，TBNA,钳子）对病灶活检•增加诊断率•并发症发生率低•并发症相对较高特备是气胸•阴性结果不能排除恶性肿瘤•若为恶性，没有明确处理•合并整体敏感度65-67%•结合PET-CT或ROSE≤2cm结节诊断率为75.6%，＞2cm结节诊断率为89.6%肺结节的诊断技术手段描述优点缺点诊断率（敏感性）手术切除首选VATS下楔形切除，其他包括开胸及纵膈镜•诊断率高•对结节做出处理•术后并发症•肺功能出现短暂性减退•若结节为良性则不需要次操作•高（接近100%）•位置较深或较小的结节难度可能较大•诊断率可以通过无线介导、拉钩和线、亚甲蓝、切口保护套、超声和荧光镜等手段提高