肺血栓栓塞性疾病的防治.

肺血栓栓塞性疾病的防治北京丰台右安门医院综合内科刘世刚1：什么是肺血栓栓塞症（PTE）肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的一组疾病的总称，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征。它是肺栓塞（PE）的最常见类型，占PE的绝大多数。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）PTE常为DVT的并发症。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）.2：静脉血栓栓塞症的危险因素有哪些包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，有原发性和继发性两类，原发性危险因素包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。继发性因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高3：PTE是如何形成的引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心室，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（占50%--90%）。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用、神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气／血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；栓塞部位以肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。4：PTE的常见症状和体征有哪些1症状：（1）、不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，最多见。（2）、胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；（3）、晕厥，可为唯一首发症状；（4）、烦躁不安、惊恐甚至濒死感；（5）、咯血，常为小量咯血，大咯血少见；（6）、咳嗽、心悸等。临床上有时出现所谓“三联征”，即为呼吸困难、胸痛及咯血，约占20%的患者。．2体征⑴呼吸系统体征：呼吸急促，发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。⑵循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。⑶其他可伴发热，多为低热，少数患者有38度以上的发热。国际合作肺栓塞注册研究(ICOPER)中2454名患者最常见的症状和体征如表ICOPER中2454名患者最常见的症状和体征症状发生率（%）呼吸困难82呼吸频率﹥20次∕分60心率＞100次／分40胸痛49咳嗽20晕厥14咯血75.PTE的诊断程序是什么检出PTE的关键是提高诊断意识。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。1疑诊：一般采用Wells评分系统Wells评分项目评分（3分）DVT的症状或体征3无备选诊断3HR﹥100次／分1.54周内卧床或手术1.5VTE病史1.5咯血1癌症1如Well评分≥2，那么患PTE的概率为2%；如Well评分＞6分，则其中有半数的患者在随后的检查中可以确诊为PTE.2从疑诊到确诊：对高度怀疑有PTE风险的患者，可以按图所示流程进行检查，以期获得PTE的确诊。临床表现疑诊为PTE快速D-二聚体检查正常停止胸部螺旋CT模棱两可下肢静脉超声正常停止阳性处理阴性肺动脉造影处理升高阳性3求因：寻找PTE的成因和危险因素，如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对40岁以下的患者。一个完整的诊断策略包括临床可能性评估、胸部CT、静脉超声等非侵入性的检查来确诊或者排除PTE。该策略安全有效，使得需要肺动脉造影检查的比例不超过10%。6.PTE怎样进行临床分型⑴急性肺血栓栓塞症：1大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg,或较基础值下降幅度＞40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。2非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即为出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度﹤5mm），属次大面积PTE亚型。⑵慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）:呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度＞5mmHg）,符合慢性肺源性心脏病的诊断标准7.PTE疾病的鉴别诊断：心肌梗死、心绞痛、胸腔内癌症、肺炎、肋骨骨折、充血性心力衰竭（左侧）、气胸、心肌病（全心衰）、肋软骨炎、原发性肺动脉高压、肌肉骨骼疼痛、哮喘、焦虑、心包炎等。8.PTE有何治疗方案：1、一般处理与支持治疗：应进行严密监护，卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。吸氧，以纠正低氧血症，必要时使用呼吸机辅助通气。对存在右心功能不全的患者，可根据具体情况补充能量，使用血管活性药物（如多巴胺，多巴酚丁胺等）。2、溶栓治疗：主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于大面积PTE，若无禁忌症可考虑溶栓，对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14日以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长溶栓治疗绝对禁忌症：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10日内的胃肠道出血；15日内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；妊娠；血小板计数＜100×10／L；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌症亦应视为相对禁忌症。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA).溶栓方案与剂量：尿激酶，负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随后以2200IU／（kg.h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按2万IUkg剂量，持续静滴2小时。链激酶：负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万U／h持续静滴24小时；链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏；链激酶6个月内不宜再次使用。Rt-PA:国内多中心研究结果提示rt-PA50mg持续静滴2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rt-PA50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案；当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）,当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。3、抗凝治疗：PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。抗凝治疗：主要应用于①肺栓塞溶栓。②不具备肺栓塞的溶栓指征者，单独抗凝治疗，抗凝治疗禁忌症包括血小板减少，活动性出血、凝血功能障碍，严重未控制的高血压，近期手术者，对确诊PTE多是相对禁忌症。⑴普通肝素：初始负荷量2000-5000IU,缓慢静脉注射，2-4小时后以18U（kg.h）持续静脉滴注，4-6小时测APTT使其在正常的1.5-2.5倍，疗程7-10日。⑵低分子肝素：疗效安全同普通肝素，使用却要方便，对大面积PTE，可在普通肝素负荷量后给予每日1-2次皮下注射，连续6日，直到华法林起效后停药。⑶华法林一般选华法林与肝素或﹙低分子肝素﹚重叠应用数日，至监测INR连续两日达标后停用肝素（低分子肝素）继续应用华法林，首剂量可3-5mg监测INR值调整剂量，目标INR应在2.0-3.0之间，口服抗凝药物无确定疗程，对存在暂时危险因素的患者使用4-6周，一般需（包括特发性PTE）使用3-6个月，以后根据危险因素的存在情况及抗凝治疗的不良反应决定是否继续应用。⑷肺动脉血栓摘除术：风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况。⑸肺动脉导管碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应症为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。⑹放置腔静脉滤器：为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。⑺慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）治疗：若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林3.0-5.0mg／d,根据INR调整剂量，保持INR为2.0-3.0；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器谢谢！