肺血栓栓塞症.

肺血栓栓塞症定义和概述肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。在我国PTE不是少见病，而且近年来其发病例数有增加的趋势。几个名词肺栓塞--------------------PE肺血栓栓塞症-----------PTE深静脉血栓形成--------DVT肺梗死--------------------PI静脉血栓栓塞症--------VTE发生率法国10万例年美国60万例年PTE尸检资料国外5％一14％国内3％国内PTE诊断正确率仅为9％漏诊率为67％容易误诊或漏诊。目前己成为重要的临床医疗问题发生率西方国家DVT发病率为1.0%PTE发病率为0.5%我国国家九五重点共管课题“PTE早期诊断与防治”的研究在stroke,HF,Tumur,fracture430例中，DVT的发病率分别为6.67%，5.00%，2.83%和1.92%死亡率死亡率高未经治疗的PTE病死率为25-30%近20%的PTE患者在发病后1小时内死亡25%在七天内死亡，30%在30天内死亡ICOPER研究；PTE的三个月病死率为17.4%，以PTE为直接死因占45.1%PTE患者病死率为19.2%，未经治疗者为77.8%，治疗者为7.0%疑诊肺栓塞原发病或高危因素的病例，诊断意识突然发病出现不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血和休克等。或伴有单侧或双侧不对称的下肢肿胀、疼痛等心电图X线血气分析D—二聚体超声下肢深静脉血栓病因和发病机制肺梗塞的危险因素静脉血流淤滞血液高凝状态静脉系统内皮损伤DVT的危险因素原发性继发性原发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticariolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏VTE的继发危险因素创伤／骨折髋部部骨折(50％-75％)血小板异常脊椎骨折(50%-100%)克罗恩病(Crohn’sdisease)外科手术后充血性心力衰竭(12％)疝修补术(5%)急性心肌梗死(5％-35％)腹部大手术(15%-30%)恶性肿瘤冠状动脉搭桥术(3%-9%)肿瘤静脉内化疗脑卒中(30%-60%)肥胖高龄肾病综合征因各种原因的制动／长期卧床中心静脉插管长途航空或乘车旅行慢性肺功能不全口服避孕药吸烟真性红细胞增多症妊娠/产褥期巨球蛋白血症血液粘滞度高植入人工假体病理大多数的肺栓塞可累及多支肺动脉右肺多于左肺下肺多于上肺，右下肺约占85％右或左A主干或骑跨在肺A分叉处病理栓塞远端血流减少或中断，近端肺动脉扩张24小时--内皮样细胞被覆，随后栓子机化贴于动脉壁，血管重建受累血管大小，梗塞范围及侧枝循环状况而定。肺动脉主干扩张，右心室扩大，出现肺动脉高压，右心衰竭的病理表现肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，梗塞区及周围肺不张。胸膜表面常见渗出，1／3为血性。病理生理部位、面积、肺循环储备,痉挛程度血管床阻塞30％平均肺动脉压↑50%右房压↑,肺血管阻力↑，右心室排血↓心脏指数↓---急性肺心病。通气／血流比值失调----PaO2降低，反复肺栓塞-肺动脉压↑和慢性肺心病临床表现症状体征实验室检查症状（一）多样性，缺乏特异性。无症状到血流动力学不稳定，甚猝死诱因心脏病、外科术后、恶性肿瘤、长期卧床、体位改变、用力晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状。症状（二）呼吸困难及气促----------(80％～90％)胸痛；胸膜炎性------(40％～70％)心绞痛样------(4％～12％)、晕厥----------------------(11％～20％)烦躁不安、惊恐、濒死感----(55％)咯血----------------------(11％～30％)咳嗽---------------------(20％～37％)心悸----------------------(10％～18％)。三联征者----呼吸困难、胸痛及咯血不足30％体征呼吸急促-----70％心动过速-----30％～40％紫绀--11％～16％发热(43％)多为低热颈静脉充盈或搏动(12％)、哮呜音/细湿罗音(5％)/(18％～51％)、血管杂音-------偶见胸腔积液(24％～30％)P2亢进或分裂(23％)，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音血压下降/休克体征深静脉血栓的症状与体征；下肢患肢肿胀周径增粒疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重实验室检查血常规LDHFDP可阳性心电图胸部X线平片超声心动图血浆D一二聚体(Dimer)核素肺通气／灌注扫描螺旋CT和电子束CT造影核磁共振成像(MRI)深静脉血栓的辅助检查血常规血常规白细胞计数增高血沉增快乳酸脱氢酶增高(LDH)可溶性纤维蛋白复合物可阳性纤维蛋白降解产物(FDP)可阳性心电图非特异性的ST-T改变完全或不完全右束支传导阻滞肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位SIQⅢTⅢ征(I导S波加深，III导Q／q波及T波倒置)心电图的动态改变较之静态更具有意义胸部X线平片缺乏特异性，提供线索和除外其它疾病少数可正常右下肺，多发性区域性肺纹理细、稀或失，片状浸润阴影典型呈楔形阴影单侧横膈升高，盘状肺不张右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大。少～中量胸腔积液征超声心动图肺动脉高压、右室高负荷，提示价值近端肺动脉扩张三尖辨返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎陷右房或右室血栓或肺动脉近端血栓确诊血浆D一二聚体(Dimer)敏感性92％～100％特异性40％～43％手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等↑D-二聚体对急性PTE排除诊断价值，500μg/L，可除外急性PTE。核素肺通气／灌注扫描确定诊断价值特异性----96％典型征象肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配许多疾病影响肺通气和血流结果判定复杂，密切结合临床进行判读。螺旋CT和电子束CT造影段以上肺动脉内的栓子，确诊手段直接征象肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或完全充盈缺损远端血管不显影(敏感性为53％～89％，特异性为78％～100％)：间接征象肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。核磁共振成像(MRI)段以上肺动脉内栓子适用于碘过敏的患者敏感性和特异性高肺动脉造影有创检查，无创性检查手段不能够确诊肺栓塞肺栓塞诊断的“金标准”和参比方法敏感性和特异性均达98％，直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注深静脉血栓的辅助检查多普勒超声MRI肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影是“金标准”。敏感性和特异性100％.诊断拟诊病例确诊检查寻找危险因素确定诊断检查核素肺通气／灌注扫描检查螺旋CT、电子束CT或MRI脉动脉造影检出下肢血栓下肢静脉造影、电阻抗多普勒超声寻找肺栓塞的成因和危险因素对疑诊肺栓塞的病例明确是否并存DVT对两者的发病联系评价确诊肺栓塞或并存DVT的病例进行临床评估发现危险因素采取预防和治疗措施鉴别诊断与引起胸痛、呼吸困难的胸部疾病相鉴别急性心肌梗塞主动脉夹层动脉瘤细菌性肺炎胸膜炎急性左心衰竭食管破裂气胸纵隔气肿急性心肌梗塞有胸病、呼吸困难、休克等症状约19％的肺栓塞可发生心绞痛本病无形成栓子的原发病有心绞痛等病史胸片无斑片状阴影动态观察心电图与心肌酶的变化等有助于二者的鉴别主动脉夹层动脉瘤有胸痛、血压下降患者有高血压病史胸痛剧烈无咯血两侧脉搏不等胸片无肺部明影而有上纵隔增宽胸部CT、MRI等可作出鉴别细菌性肺炎有与肺梗死相似的症状和体征，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压X线表现也可相似但肺炎有寒颤、高热、脓痰、菌血症无栓子形成的原发病史白细胞计数明显增高胸膜炎1／3的肺栓塞患者可发生胸腔积液易被诊断为结核性胸膜炎缺少结核病的全身中毒症状胸腔积液常为血性、量少、消失也快治疗一般治疗溶栓治疗抗凝治疗外科手术和介入治疗一般治疗对高度疑诊或确诊PIE的患者严密监护，呼吸心率、血压、心电图及血气绝对卧床，并保持大便道畅对症处理呼吸循环支持治疗鼻导管或面罩吸氧。无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免气管切开防止出血右心功能不全，血压下降强心/血管活性药物补液治疗中应注意给入液体量，保护心功能溶栓治疗目的方法绝对禁忌证相对禁忌证溶栓药物溶栓治疗目的迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力，降低肺动脉压减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率方法时间窗14天以内，尽早开始溶栓注意个体化的原则掌握适应证和禁忌证充分评估出血的危险性溶栓治疗绝对禁忌证有活动性出血近期自发性颅内出血溶栓治疗相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的出血性中风；15天内的严重创伤；难于控制的重症高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg溶栓治疗相对禁忌证有：近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109／L妊娠，细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病等对于大面积肺栓塞，因其对生命威胁极大，上述绝对禁忌证应视为相对禁忌证。溶栓药物尿激酶UK：负荷量4400IU／kg，静注10min继以2200IU·kg-1·h-1，持续静滴12h2小时溶栓方案：20000IU／kg持续静滴2h链激酶SK:负荷量250000IU，静注30min，继以1000001U／h，持续静滴24h用药前肌肉注射苯海拉明或地塞米松rtPA：50—100mg，持续静滴2h溶栓效果相仿，根据条件选用抗凝治疗普通肝素(简称肝素)低分子肝素华发林肺栓塞和DVT常有复发，故应抗凝治疗肝素静脉注射:首剂2000一5000单位或按80IU/kg，后以18IU/kg·h皮下注射:先静脉注射负荷量2000—5000IU，后按250IU／kg剂量，q12h(H)1次治疗后的24小时内,每4—6小时测定APTT使部分凝血活酶时间和凝血时间保持在正常对照的1.5-2.0倍之间。低分子肝素根据体重给药，不同低分子肝素的剂量不同，每日1—2次，皮下注射。不需监测APPT和调整剂量目前使用的低分子肝素有alteparin钠、enxaparin钠、nadropdarin钙、tinzaparin钠等，不同厂家制剂需参照其产品使用说明疗程7—10天肝素用3—5天和低分子肝素用7天查血小板华发林剂量：初始剂量为3-5mg用法：与肝素重叠应用4—5天肝素应用后1—3天加用华法林注意事项：凝血酶原时间(PT)延长至正常的1.5倍定期测定以调节华法林的剂量疗程3—6个月妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林华法林所致出血可以用维生素K拮抗。外科手术和介入治疗肺动脉血栓摘除术腔静脉阻断术经静脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术手术风险大，严格掌握适应证大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞不合并固定性肺动脉高压者有溶栓禁忌证者经溶栓和其它积极的内科治疗无效者腔静脉阻断术预防下肢或盆腔栓子脱落进入肺循环方法；下腔静脉结扎术下腔静脉折叠术下腔静脉滤器经静脉导管碎解和抽吸血栓适用于：肺动脉主干或主要分支大面积肺栓塞不能行溶栓和禁忌抗凝治疗经溶栓或积极的内科治疗无效者导管碎解和抽吸肺A内血