肺部感染性疾病

山西医科大学汾阳学院教案系部临床医学系教研室内科教研室任课教师岳雅丽课程名称肺部感染性疾病授课班级1313-1314授课时间2015-2016第一学期课程名称内科学课程说明内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防。对教师的要求教师必须严肃认真备课，深入研究教学法，以培养临床医生为目标，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自学能力。在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。教材选用《内科学》主编陆再英钟南山人民卫生出版社授课章节肺部感染性疾病授课对象信息系专科授课时数2授课时间2015.09授课地点第一阶梯教室5教教学目的与要求1.掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2.熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的发病机制、临床特点、诊断和治疗。教学重点与难点讲授重点：肺炎球菌肺炎的临床表现及诊断、治疗。讲授难点：肺炎的治疗。教学方法精讲法、互动式讲解、对比讲解、问题式教学、病例教学教具板书授课提纲㈠概述及病因5分钟㈡分类15分钟㈢诊断与鉴别诊断20分钟㈣细菌性肺炎25分钟㈤其他病原体所致肺炎20分钟㈥总结5分钟参考书目《内科学》主编陆再英钟南山人民卫生出版社思考题1．肺炎球菌肺炎的典型临床表现有哪些？2．应与哪些疾病相鉴别，各自特点是什么？3．感染性休克如何诊断，治疗的关键是什么？备注（重点、难点的解决方法。新进展，板书设计，课后体会等）在预习、学生讨论病案和教师演示、设计问题的基础上，结合图片表格的形式突出教学的重点和突破教学难点。板书设计力求把每部分的重点内容一一列出，从而使学生看着板书就能清楚明了地掌握学习内容。课程结束，围绕教学目标设计问题，根据学生回答的情况作出相应的处理，回答得好，说明此次课基本完成了任务；若回答的不理想，说明授课还有盲点，方法还有问题，应及时总结教训，弥补不足。讲授内容注解第一节肺炎概述一、病因与发病机制1．病原学：细菌、病毒、支原体、霉菌等。2．感染途径：①空气吸入；②血行播散；③临近部位感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。3．机体抵抗力下降：免疫缺陷、劳累、淋雨、受凉等。二、分类1．解剖分类：①大叶性肺炎；②小叶性肺炎；③间质性肺炎。2．病因分类（1）感染性肺炎：①细菌性肺炎：最常见；②病毒性肺炎；③支原体肺炎；④真菌性肺炎；⑤其他病原体所致的肺炎。（2）物理性肺炎。（3）化学性肺炎。（4）过敏性肺炎。3．患病环境分类（1）社区获得性肺炎。（2）医院获得性肺炎。三、临床表现1．症状：决定于病原体和宿主状态，常表现为咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。2．体征：早期体征不明显，典型的体征表现为肺实变。四、诊断与鉴别诊断1．确定肺炎诊断：①肺炎与上、下呼吸道感染的鉴别②肺炎与其他肺病鉴别。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症及非感染性肺部浸润。讲授内容注解2．评估严重程度；3．确定病原体：常用方法包括：①痰涂片或痰培养；②经纤支镜或人工气道吸引；③防污染样本毛刷；④支气管肺泡灌洗；⑤经皮细针抽吸；⑥血或胸腔积液培养。第二节细菌性肺炎一、基本概念1．肺炎（pneuminia）：是指包括终末气道﹑肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其它尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。2．肺炎球菌肺炎（PneumococalPneumonia）：由肺炎球菌所引起，肺段或肺叶呈急性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛症状和肺实变体征。3．社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。4．医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。二、肺炎球菌肺炎（一）发病机制和病理1．发病机制：①肺炎球菌的存在；②机体抵抗力低下。2．病理：①充血期；②红色肝变期；③灰色肝变期；④消散期。肺炎球菌一般不引起肺组织坏死和空洞形成。病变消散后肺组织结构多无破坏。极少数纤维蛋白吸收不完全，形成机化性肺炎。（二）临床表现1．症状：①前驱期症状；②寒战、高热；③胸痛；④咳嗽、咳痰；⑤呼吸困难；⑥消化道症状；⑦神经系统症状。讲授内容注解2．体征：①口周及鼻周可出现单纯性疱疹；②早期肺部体征无明显异常；③肺实变范围广时出现典型体征，包括视诊呼吸动度减弱，触诊语音震颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及捻发音或支气管呼吸音。（三）实验室检查1．血常规：白细胞计数升高和中性粒细胞增高。2．细菌学：痰涂片、痰培养、血培养可明确病原体诊断。3．X线检查：显示叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管充气征。（四）诊断1．典型症状。2．肺实变体征。3．胸片。4．确诊依靠病原体检测。（五）治疗1．一般治疗：①抗菌治疗：首选青霉素，抗菌药物疗程通常5～7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服。②支持治疗：包括氧疗、补液、休息等。2．感染性休克的治疗：①扩容。②血管活性药物的应用。③控制感染。④糖皮质激素的应用。⑤纠正水、电解质、酸碱平衡失调。⑥预防心功能不全。讲授内容注解三、葡萄球菌肺炎（一）发病机制和病理1．革兰染色阳性球菌2．致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。3．葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定（二）临床表现1．起病急、高热、寒战等全身毒血症表现2．咳嗽、咳脓血痰、胸痛等3．院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰4．严重者可出现周围循环衰竭（三）实验室检查1．胸部X线检查炎症浸润影或实变阴影；呈肺叶或肺段分布；阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大；片状阴影可伴有空洞及液平；2-4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多。（四）诊断1．典型症状。2．体征。3．胸片。（五）治疗1．抗菌治疗青霉素：大剂量1000-2000万U/d；对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类；MRSA感染用万古霉素1-2g/d；重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类。讲授内容注解第三节其他病原体所致肺炎一、肺炎支原体肺炎1．病因和发病机制：①病原体是肺炎支原体；②呼吸道传播；③儿童和青年人居多；④病原体抑制纤毛活动与气道上皮细胞；⑤致病性与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。2．临床表现：起病缓，可小流行、乏力、肌痛、阵发刺激性呛咳。体征与病变程度不相称，可无明显体征。3．实验室检查：①X线：下叶间质性支气管肺炎，3～4周可自行消散；②起病2周后，部分患者血清冷凝集试验阳性；③血清支原体IgM抗体测定可协助确诊。④肺炎支原体抗体直接检测。4．诊断与鉴别诊断：①综合临床表现、X线表现及血清学结果作出诊断。②本病应与其他肺炎相鉴别。5．治疗：首选大环内酯类抗生素，疗程2～3周。