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肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点肾功能不全*患者肺炎发生风险高于普通人群•慢性肾病患者肺炎发生风险为无慢性肾病患者的1.97倍，其中门诊患者1.4倍，住院患者高达2.17倍ChouCY,etal.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(27):e174.1.971.42.17100.511.522.5全部CKD患者门诊CKD患者住院CKD患者无CKD患者*注：慢性肾病(CKD)校正风险比95%CI1.89to2.0595%CI1.31to1.4995%CI2.07to2.29一项研究纳入1996年-2010年台湾CKD患者15562例，无CKD患者62109例，观察患肺炎的风险肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.54.311.89.57.70102030405060呼吸道感染腹腔感染尿道感染血行感染感染发生率(%)一项研究纳入2000年1月1日至2004年12月31日比利时ARF进行RRT患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性•急性肾功能衰竭进行肾替代治疗(RRT)患者呼吸道感染发生率高达54.3%，显著高于其他部位感染*注：急性肾功能衰竭(ARF)肾功能不全*合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高15.88.305101520合并CKD未合并CKD89.657020406080100合并CKD未合并CKD•慢性肾病合并肺炎患者肺炎多为PSI评分高危级，死亡率更高高危PIS评分的患者比例(%)181/2032042/3097总体死亡率(%)32/203290/3097P＜0.001P＜0.001DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:2899–2906.1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗*注：慢性肾病(CKD)感染影响肾功能不全*患者预后•对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU监护时间及院内停留时间ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.64.253.9020406080感染患者未感染患者感染患者未感染患者住院死亡率(%)1530517010203040ICU监护时间住院时间感染患者未感染患者时间(天)一项研究纳入2000年1月1日至2004年12月31日比利时ARF进行RRT患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性*注：急性肾功能衰竭(ARF)P＜0.001P＜0.001P=0.04感染是肾功能不全*患者主要死亡原因之一美国肾脏系统2014年度数据报告指出：心血管疾病及感染是终末期肾病患者主要死亡原因UNITEDSTATESRENALDATASYSTEM2014AnnualDataReport(USRDS2014ADR).*注：终末期肾病(ESRD)肺部感染慢性肾衰竭患者炎症状态释放炎症因子胡振伟,等.中国医药导报.2007;4(22):99.肺部感染会引起肾功能不全*患者多种并发症引起肌肉分解代谢增强低蛋白血症损伤内皮细胞引起动脉粥样硬化及肾损害*注：慢性肾衰竭•感染可加重肾功能损害并增加慢性肾衰竭并发症•慢性肾衰竭合并感染的炎症因子所致的肾损害有不可逆转的趋势目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点肾功能不全*合并肺炎患者与肾功能正常患者相比临床表现不典型，严重程度高DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:2899–2906.患者特征慢性肾病肺炎患者n=203(%)肾功能正常肺炎患者n=3597(%)P临床特征发热(≥38℃)80(39.8)1870(52.5)0.001咳嗽与咳痰111(54.7)2229(62.2)0.03心动过速(≥100次/分)76(39.8)1512(51.1)0.001呼吸急促(≥30次/分)71(42)1467(45)0.44意识丧失35(17.3)520(14.5)0.26脓毒症休克18(8.9)259(7.2)0.38胸膜炎性胸痛65(32)1512(42.2)0.004实验室检查及影像学特征呼吸衰竭116(65.5)2126(64.8)0.83白细胞增多(白细胞计数≥12×109/L)128(63.1)2107(58.7)0.22贫血(血细胞比容36%)113(56.2)984(27.5)0.001低蛋白血症(蛋白＜3.0g/dL)91(52)1479(45.1)0.07多叶肺炎53(26.5)1192(33.4)0.04胸水23(11.4)625(17.5)0.02菌血症14/178(7.9)441/3297(13.4)0.03PSI评分90(高危)181(89.6)2042(57)0.0011995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗*注：慢性肾病CKD合并肺炎患者不常出现发热、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛等典型表现肺炎由于患者免疫应答反应改变，发热和白细胞增多不能支持细菌感染诊断CKD合并肺炎患者严重程度更重，90%患者PSI评分为高风险肾功能不全*患者易并发感染主要危险因素ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.免疫缺陷•代谢产物堆积•酸中毒•免疫细胞功能受损营养不良•肠损伤•消化功能减退透析因素•导管插入•透析液及管路可能污染慢性肾衰竭并发感染*注：慢性肾衰竭肺炎链球菌是肾功能不全*合并肺炎患者主要病原体28.16.94.411.549.334.75.15.71.11.939.401020304050肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌铜绿假单胞菌革兰阴性菌未检出慢性肾病患者肾功能正常患者病原体检出率(%)P=0.05•肺炎链球菌是慢性肾病包括透析合并肺炎患者的主要病原体，其次是流感嗜血杆菌和嗜肺军团菌DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:2899–2906.1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗病原学特点*注：慢性肾病包括透析肾功能不全患者病原学特点与CAP致病菌谱相似刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8.病原体检出率(%)•肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，非典型病原体等是CAP的主要病原体，与慢性肾病包括透析患者致病菌谱相似10.39.220.76.65.16.13.81.61.31.00510152025肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测病原学特点目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点肾功能不全*患者应选择广谱强效、避免使用肾毒性抗菌药物1.汪复.等.实用抗感染药物治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2012;168-169.2.卢洪洲等主编.临床感染疾病治疗学.上海.上海交通大学出版社.2011;216-2173.汤颖,等.中华肾病杂志.2011;27(6)：406-410.肾功能减退的感染患者接受抗菌药物治疗时，主要经肾排泄的抗菌药物及其代谢产物可在体内积聚，以致发生毒性反应，一些肾毒性抗生素尤易发生此种情况1肾功能减退患者选用抗菌药物应根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径1抗菌药物对肾脏和其他重要脏器毒性大小1肾功能减退的感染患者应用抗菌药物原则安全性尽量避免使用肾毒性抗菌药物，根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性选用抗菌药物1广谱强效覆盖大部分常见菌，提防条件致病菌，及时联合抗真菌、抗病毒等治疗2*注：肾功能减退IDSA/ATS成人CAP诊治指南：推荐呼吸喹诺酮类作为伴有肾脏疾病的CAP的治疗方案MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.患者类别患者状况描述抗菌药物治疗方案门诊患者健康状况良好，无耐药肺炎链球菌感染风险大环内酯类(如阿奇霉素，等)或多西环素有合并症，如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前3个月内使用抗菌药物呼吸喹诺酮类(如莫西沙星，等)或β-内酰胺类(如高剂量阿莫西林，等)+大环内酯类耐大环内酯类肺链(MIC≥16μg/mL)感染高发地区(＞25%)，而且无上述合并症呼吸喹诺酮类(如莫西沙星，等)或β-内酰胺类(如高剂量阿莫西林，等)+大环内酯类*IDSA：美国感染病学会；ATS：美国胸科学会•2007年美国IDSA/ATS*成人CAP指南推荐用药方案：2016中国成人CAP诊治指南：推荐呼吸喹诺酮类作为伴有肾脏疾病的CAP的治疗方案•2016年我国成人CAP指南推荐用药方案：人群抗菌药物治疗方案备注门诊治疗(推荐口服给药)有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)(1)青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素(口服)；(3)呼吸喹诺酮类；(4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯类年龄65岁、存在基础疾病(慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、3个月内接受β·内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或口服给药)有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)(1)青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类(1)有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；(2)老年人需关注吸入风险因素需人住ICU(推荐静脉给药)有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)(1)青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类(1)评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；(2)关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肾功能不全*发生肺炎，初始抗菌治疗时呼吸喹诺酮类药物使用率高26.917.37.717.317.37.75.8呼吸喹诺酮类头抱类其他单药治疗方案β-内酰胺类+大环内酯类β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类碳青霉烯类+大环内酯类其他联合方案n=52一项对2009年01月-2010年12月北京军区总医院血液净化中心124例持续透析患者回顾调查并分析其临床特点，了解持续血液透析患者一般状况\肺部感染及抗菌治疗现状等郭凯,等.中国急救医学.2012;32(6):486-489.•52例透析发生肺炎患者的初始抗菌治疗方案：−单药抗菌治疗方案中，最常选择类别为呼吸喹