肾功能障碍(八版).

Renalinsufficiency第十八章教学目的与要求●掌握：急性肾功能衰竭的概念、病因与类型以及少尿型急性肾功能衰竭的发病经过、发生机制、少尿期的代谢紊乱；●熟悉：非少尿型急性肾功能衰竭的主要特点；●了解：急性肾功能衰竭的防治原则；教学目的与要求●掌握：慢性肾功能衰竭的概念及功能代谢变化；氮质血症、尿毒症的概念。●熟悉：慢性肾功能衰竭的发展过程及其机制。●了解：慢性肾功能衰竭的病因及防治原则；尿毒症的发病机制及其防治的病理生理基础。内容(contents)●概述(introduction)●急性肾功能不全(ARI)●慢性肾功能不全(CRI)●尿毒症(Uremia)概述(introduction)●肾脏的生理功能维持机体内环境稳定◆排泄功能:代谢产物、毒物和药物；◆调节水、电解质和酸碱平衡，调节血压◆内分泌功能:肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD等，灭活PTH和胃泌素。概念肾功能不全(Renalinsufficiency)各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列临床症状和体征，这一病理过程或临床综合症称肾功能不全。肾功能不全的分类◆原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿肾小管疾病：重吸收和浓缩受损－糖尿、尿崩等间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等◆继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等代谢性疾病：糖尿病肾病多种疾病发展的后期第一节肾功能不全的发病环节●肾功能障碍发病环节◆肾小球功能障碍(glomerulardysfunction)◆肾小管功能障碍(tubulardysfunction)◆内分泌功能障碍(endocrinedysfunction)尿的生成过程：1.肾小球的滤过作用2.肾小管和集合管的重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用肾功能障碍发病环节1.肾血流量减少2.肾小球有效滤过压↓◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆GFR＝超滤系数KF×有效滤过压◆KF＝对水的通透性×滤膜面积肾小球滤过率(GFR)下降JGAGFRReninAngiotensinBloodPressure肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）肾小球毛细血管压↓囊内压↑血浆胶渗压↓NormalGlomerulus(200万)肾小球滤过面积↓肾小球滤过膜通透性改变蛋白尿、血尿系膜细胞的功能收缩作用支持作用吞噬作用分泌肾素●肾功能障碍发病环节◆肾小球功能障碍(glomerulardysfunction)◆肾小管功能障碍(tubulardysfunction)◆内分泌功能障碍(endocrinedysfunction)近曲小管重吸收模式肾小管功能障碍发病环节近曲小管吸收大部分物质髓袢升支粗段吸收氯、钠髓袢重吸收功能肾小管功能障碍发病环节远曲小管在醛固酮作用下分泌氢钾氨远曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的浓缩与稀释远曲小管和集合管正常重吸收三.肾内分泌功能障碍●肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾性高血压钠水潴留●VitD3活化不足低钙血症肾性骨营养不良●促红细胞生成素（EPO）↓肾性贫血●激肽与PG分泌不足,引起肾性高血压●肾灭活PTH和胃泌素↓,引起肾性骨营养不良和消化性溃疡概述●肾功能不全的分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒症Uremia第二节急性肾功能不全(acuterenalinsufficiency,ARI)●概念各种原因→短时间内引起双肾泌尿功能急剧障碍→内环境严重紊乱的病理过程.肾前性、肾性、肾后性几小时－几天氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿／无尿一、原因与分类肾前性肾性肾后性●病因与类型◆肾前性ARI：肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功衰。原因有效循环血量减少、CO下降、肾血管收缩特点无肾实质损害为功能性肾衰发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓，肾小管重吸收↑少尿，内环境紊乱肾血管收缩肾前性急性肾功衰(功能性)●原因与分类◆肾后性ARI肾以下尿路（肾盏到尿道外口）梗阻引起的肾功能急剧下降，称--原因双侧输尿管结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。肾以下尿路阻塞哎哟好痛哦！发病机制尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿内环境紊乱肾后性ARF特点早期无肾实质损害，为功能性肾衰晚期肾实质严重损伤，属器质性肾衰事件主角：三聚氰胺假蛋白原理蛋白质主要由氨基酸组成。蛋白质平均含氮量为16％左右，而三聚氰胺的含氮量为66％左右。通用的蛋白质测试方法“凯氏定氮法”是通过测出含氮量来估算蛋白质含量，因此，添加三聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试。●原因与分类◆肾性ARI由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功衰。特点•有肾实质损害(器质性)--常有急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)原因1.急性肾小管坏死(85%)▲急性肾缺血和再灌注损伤▲急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、生物性）2.急性肾实质性疾病▲急性肾小球肾炎(5%)▲急性间质性肾炎(10%)▲急性肾血管病：肾动脉硬化、肾动脉狭窄◆肾性ARI3.体液因素异常:低钾、高钙等4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功衰(器质性肾衰)肾小管坏死肾实质损害少尿无尿，内环境紊乱肾性急性肾功能衰竭大面积烧伤、休克、急性肾功能衰竭第二节急性肾功能不全(acuterenalinsufficiency,ARI)●概念●原因与分类●发病机制（少尿的发生机制）肾泌尿功能急剧障碍(少尿无尿)病因？GFR↓↓中心环节：ARF发病机制-中心环节肾小球滤过率（GFR）发病机制（少尿的发生机制）(一)肾血管和血流动力学异常肾血流减少（肾缺血）→GFR↓◆肾灌注压降低◆肾血管收缩◆肾血管内皮细胞肿胀◆肾血管内凝血关键环节：GFR↓有效滤过压=毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~160mmHgRBF&GFR降低1/2-2/3BP50~70mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩1.肾灌注压降低•BP=40mmHg:GFR几乎为零2.肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有效循环血量减少交感神经激活肾血流量减少肾素分泌增加血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾皮质肾素含量丰富——肾皮质缺血入球小A和出球小A收缩入球小动脉收缩+++近球细胞致密斑出球小动脉收缩+GFR↓•Normal•内皮细胞肿胀•钠泵失灵•大量自由基产生•内皮细胞肿胀.•管腔狭窄•GFR↓内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常血液流变学变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管血小板集聚血流阻力↑肾血流量↓红细胞聚集,变形能力↓GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓CA↑、RAS↑、PGE2↓、ET↑肾缺血肾血管内凝血•粘度升高—纤维蛋白原↑•WBC阻塞、RBC变形能力下降•微血管痉挛、管壁增厚。发病机制（少尿的发生机制）(一)肾血流动力学异常(二)肾小管损伤肾小管细胞坏死性损伤凋亡性损伤细胞损伤的发生机制：•ATP合成减少和离子泵失灵•自由基损伤作用•还原型谷胱苷肽减少•磷脂酶活性增高•细胞骨架结构改变•细胞凋亡的激活•炎性反应与白细胞浸润小管破裂性损伤肾毒性损伤肾脏供氧特点发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤▲1.肾小管阻塞▲2.原尿返流（漏回）管内压↑有效滤过压↓GFR↓球囊压↑脱落上皮细胞等管型形成1.肾小管阻塞肾小管阻塞坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使肾小球囊内压升高，肾小球滤过率降低。肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积GranularCast(颗粒管型):EpithelialCastsinUrine(上皮细胞管型):WBCCastUrine:RedcellCastsinUrine:WhatisanRBCcast?发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤▲1.肾小管阻塞▲2.原尿回漏原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图发病机制（少尿的发生机制）(二)肾小管损伤1.肾小管阻塞2.原尿回漏3.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续↑入球小动脉收缩GFR↓↓管-球反馈持续激活发病机制（少尿的发生机制）(一)肾血流动力学异常(二)肾小管损伤(三)肾小球滤过系数降低肾小球滤过率(GFR)=滤过系数(Kf)×有效滤过压◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆Kf＝对水的通透性×滤膜面积肾小球滤过肾小球毛细血管腔鲍曼氏囊腔面+1.内皮细胞肿胀2.内皮细胞受损3.内皮Ｃ窗变小4.内皮细胞释放舒血管因子↓缩血管因子↑内皮细胞受损系膜细胞受损内源性活性因子（AngⅡ、TXA2、ADH）药物、毒物等引起系膜细胞收缩第二节急性肾功能不全(acuterenalinsufficiency,ARI)●概念●原因与分类●发病机制●发病过程与机能代谢变化少尿型ARI根据发展过程分:少尿期多尿期恢复期●发病过程与机能代谢变化◆少尿型ARI▲少尿期1.尿的变化*少尿（400ml/24h)无尿(100ml/24h)*尿成分的变化(血尿、蛋白尿、管型尿）*低比重尿（1.010~1.020)*尿钠高功能性肾功衰器质性肾功衰尿比重1.0201.015尿渗透压500mmol/L400mmol/L尿钠含量20mmol/L40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)RBC(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后尿量增加,症状改善尿量持续下降,病情恶化功能性和器质性肾功衰的鉴别●发病过程与机能代谢变化◆少尿型ARI▲少尿期1.尿的变化2.氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高（正常值25～30mg％），称为氮质血症。概念血浆尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功能的灵敏指标。常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)血浆肌酐(serumcreatinine,SCr）与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度CCr●发病过程与机能代谢变化◆少尿型ARI▲少尿期1.尿的变化2.氮质血症•血尿素氮↑↑•血肌酐↑↑•血尿酸↑●发病过程与机能代谢变化◆少尿型ARI▲少尿期1.尿的变化2.氮质血症3.水中毒4.高钾血症5.高镁血症6.代谢性酸中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒水中毒(waterintoxication）排少尿少——尿排钾↓低钠血症——远曲小管钠钾交换↓分解代谢↑酸中毒内到外入多输入库存血液食入含钾高食物高钾血症可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停搏最危险GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolicacidosis)●发病过程与机能代谢变化◆少尿型ARI▲少尿期▲移行期当尿量增加到400ml/日时标志患者已