肾动脉狭窄的超声诊断.

肾动脉狭窄的超声诊断连云港市第一人民医院朱江•你见过几个阳性病人？•肾动脉狭窄的病人真的少见吗？•为什么？•肾脏的解剖•肾血管的分布•依次检查腹主动脉、肾动脉、肾内动脉、测量肾大小。•腹主动脉测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远端取频谱，肾动脉分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部三处取值，阻力指数取三处平均值。•测量参数：PSV、EDV、RI、AT、AC、RAR。检查方法•1.腹正中横切：先纵切显示肠系膜上动脉起始部，然后转为横切，探头向下滑行，约在肠系膜上动脉开口下1-2CM处腹主动脉的侧壁找到双肾动脉开口，再进一步观察肾动脉主干。检查方法•2.侧腰部冠状切：常用于探查肾动脉及肾内动脉各级分支。检查方法•3.前腹肋间或肋缘下横切：该切面对右肾动脉探查帮助较大。正常肾动脉的声像图表现•血流频谱呈低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期常有一切迹称为收缩早期切迹。从主肾动脉到肾内各级动脉分支，流速是递减的，多数肾动脉的峰值流速100cm/s,收缩期加速时间0.07s。RI:0.55-0.7。肾血管性高血压•病因：动脉粥样硬化•多发性大动脉炎•纤维肌肉增生•主动脉狭窄性疾病•肾动静脉瘘•肾动脉夹层•腹主动脉夹层•肾动脉先天发育不良••动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男性多于女性，狭窄部位多位于起始段。•纤维肌肉增生：常见于青年人，女多于男。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远段1/3，常延及分支，单侧者右侧多见。•多发性大动脉炎：多见于青年女性，肾动脉起始段受累较常见。发病机理•肾动脉缺血→血管紧张素I→血管紧张素Ⅱ→细小动脉收缩→周围阻力增高→高血压•→醛固酮分泌增加→钠与水储留→血容量增加→高血压•多谱勒超声诊断指标1.狭窄处杂色血流信号2.狭窄处最大流速3.狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之比（RAR），正常为1：14.狭窄下游血流指标：肾内叶间动脉1.声像图表现：患肾体积缩小，长径9cm，或较健侧1.5-2cm。2.彩色多谱勒表现：狭窄处杂色血流；轻中度狭窄无明显异常；重度狭窄血流信号明显减少。3.频谱多谱勒：峰值流速≧180cm/s、RAR≧3.5作为诊断内径减少≧60%的肾动脉狭窄指标。4.肾内动脉（叶间动脉）：加速时间≧0.07s，加速度3m/s2和阻力指数0.5来诊断。肾动脉狭窄诊断标准(肾动脉狭窄60%)•1986Kohler肾动脉、主动脉最大血流速度比≧3.5•Hoffmann肾动脉收缩期最大血流速度≧180cm/s•1996李建初PSV180cm/s,RAR2.0•秦卫等：PSV≧150CM/S、RAR2.2是提示狭窄度≧50%的指标，而叶间动脉AT0.07S时提示存在75%以上的肾动脉狭窄。•2002年美国肾血管重建术临床试验指南可以使用彩色多谱勒作为诊断肾动脉狭窄的手段诊断评价•至目前为止，国内外多数学者认为多谱勒超声能判断肾动脉狭窄的部位，对内径减少≧60%的肾动脉狭窄诊断价值是肯定的，可以作为本病血管造影前的筛选工具。•血流阻力公式：R=8ηL/πr4•25%血流速度升高不明显，但有异常频谱-------不能单纯靠肾动脉血流速度•肾动脉狭窄处的血流速度容易检查吗？•肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、腹主动脉疾病Tardus-Parvus波形在肾动脉狭窄诊断中的应用（狭窄下游肾内动脉小慢波）肾动脉狭窄的分类1.大动脉炎2.纤维肌肉发育不良性3.动脉粥样硬化性检查方法（二）•分别取上、中、下部肾锥体之间获取叶间动脉频谱•选择收缩期频谱上升最倾斜者测量加速时间（AT）和阻力指数（RI）•计算双侧RI差值ΔRI，即RI高-RI低肾动脉狭窄的分度•轻度：0%—49%•中度：50%—69%•重度：70%—99%和闭塞诊断标准•AT≧0.07s•RI0.5•以ΔRI0.05和0.08来预测低阻侧肾动脉存在狭窄三种病因不同狭窄程度间加速时间测值分析（s,x±s）•狭窄程度病因例数50%50-69%70-99%闭塞大动脉炎290.04±0.010.05±0.010.17±0.050.11±0.06纤维肌肉发育不良220.04±0.010.03±0.010.15±0.04动脉粥样硬化300.04±0.010.04±0.010.15±0.090.13±0.08注:与狭窄50%和50%-69%狭窄程度比较，p0.05;与50%-69%和70%-99%狭窄程度比较，△P0.05•上表显示AT在各病因组内重度狭窄与轻度或中度狭窄之间差异有统计学意义（P0.05），而在相同狭窄程度三种病因之间差异均无统计学意义。狭窄程度病因例数50%50-69%70-99%闭塞大动脉炎290.60±0.060.59±0.120.45±0.10*0.64±0.14纤维肌肉发育不良220.58±0.050.59±0.030.41±0.07*动脉粥样硬化300.73±0.09△0.73±0.11△0.66±0.13△0.54±0.10*表2三种病因间不同狭窄程度间阻力指数测值分析（X±s）注:与同病因其他狭窄程度比较，P0.05;与相同狭窄程度时其他病因比较，△P0.05•表2显示RI在各病因组组内各狭窄程度之间比较时，大动脉炎及纤维肌肉发育不良组重度与轻、中度狭窄之间差异有统计学意义，动脉粥样硬化组闭塞与轻、中、重度狭窄之间差异有统计学意义，而纤维肌肉发育不良组与大动脉炎组之间差异无统计学意义。用RI0.5预测≧70%的RAS•50岁•诊断准确性80%（41/51）大动脉炎72%（21/29）•纤维肌肉发育不良90%（18/20）•动脉粥样硬化100%（2/2）•50岁•诊断准确性15%（6/39）大动脉炎50%（1/2）•纤维肌肉发育不良50%（1/2）•动脉粥样硬化11%（4/35）讨论•小慢波最早由Handa提出•Tardus和Parvus源于拉丁文，意为迟缓低小波形，Tardus是指收缩期血流缓慢充盈，表现为加速时间延迟，加速度减小，多以AT≧0.07S诊断≧70%的RAS。Parvus是指收缩期波峰呈低振幅状态，研究热点在RI的变化。•RAS远端动脉小慢波产生机制：存在争议，Patriquin等认为是狭窄远端灌注压下降所致，而Bude等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。•动脉硬化性RAS：其肾血管顺应性下降，阻力升高。•大动脉炎及纤维肌肉发育不良RAS：肾内细小动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。•AT≧0.07S预测≧70%的RAS诊断效果最佳。•RI0.5对大动脉炎性和纤维肌肉重度RAS具有良好的诊断价值，而对动脉硬化性RAS的诊断价值不大。•RI0.5对≧50岁与50岁的重度RAS的诊断效率存在差异。•肾功能的影响：28%合并肾功损害的重度RAS患者RI0.8。•Schwerk等及Krumme等提出ΔRI以免个体差异对RI的影响。以ΔRI0.05来预测≧70%的RAS。•对单侧重度RAS的诊断效率，ΔRI0.05的诊断准确性明显高于ΔRI0.08小结•内径减少≧70%的RAS，AT≧0.07S的诊断价值最好，且适合三类常见的RAS；•RI0.5对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性RAS的诊断价值较高，而对动脉硬化性RAS的诊断价值不大。•ΔRI的诊断阈值以0.05较为合适，适合单侧RAS者。主动脉狭窄•肾动脉水平以上的主动脉狭窄，可导致双侧肾脏缺血，从而引起肾血管性高血压。可引起双侧肾脏血流频谱呈对称性改变。远离肾动脉开口上端的主动脉狭窄可引起双侧肾动脉及肾内动脉分支流速明显降低，阻力减少，收缩期加速时间延长。靠近肾动脉开口上端的腹主动脉狭窄可由于狭窄处射流射入肾动脉引起一侧或双侧肾动脉主干流速加快，而肾内动脉依然是小慢波。