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肾动脉狭窄的彩超诊断研究唐山弘慈医院超声科窦萍肾动脉解剖肾蒂的组成：肾盂、肾血管、神经和淋巴管。肾蒂主要结构排列的规律性：由前向后：肾静脉、肾动脉、肾盂由上向下：肾动脉、肾静脉、肾盂因此：肾动脉位于肾静脉的后上方。肾动脉的解剖肾动脉多平第1~2腰椎间盘，在肠系膜上动脉起始段下方约1.5cm处。右肾动脉起于腹主动脉前侧方（10~11点处）左肾动脉起于腹主动脉一侧或后侧方（3~4点处）肾动脉起始部外径平均为0.77cm肾血管解剖一肾血管解剖二肾血管解剖三肾血管解剖四肾动脉立体解剖图一肾动脉立体解剖图二肾动脉变异一肾动脉变异二肾动脉变异三超声检查肾动脉的方法病人准备：空腹12小时,必要时口服缓泻剂探头频率：肾外段采用2.5~3.5MHz；肾内各级动脉采用3.5~5.5MHz。仪器：缩小彩色取样框，提高彩色敏感度；调节脉冲重复频率（PRF）；扫查切面：肾外段主要有腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背部扫查。肾动脉超声检查的步骤腹主动脉腹主动脉在肠系膜上动脉起始部远侧1cm处，测量峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。肾动脉肾外段：采用直接法应用灰阶超声，利用多种扫查切面相结合的方法，确定肾动脉的位置。测量近中远段肾动脉血流参数，取最大峰值流速用以计算RAR。肾内动脉：先测量肾脏大小和观察其结构。然后观察肾内较大动脉分支有无狭窄所致的杂色血流信号。利用间接法推测有无RAS的发生。肾动脉正常声像图肾动脉内径：４～７ｍｍ彩色多普勒表现：１.二维图像清晰者血流充盈均匀；模糊者血流充盈不均匀，甚至不连续。２.有的人肾动脉走行弯曲，可探及紊乱的血流信号。３.高档彩超可清晰显示和辨认肾内各级动脉。肾动脉主干肾动脉主干正常肾动脉的频谱多普勒表现肾主动脉：收缩期快速上升，下降支较慢，舒张期为正向血流，且占据整个舒张期。在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。一般认为肾动脉峰值流速＜100cm/s，阻力指数为0.55-0.7，收缩早期加速时间小于0.07s，加速度大于3m/s2。正常肾动脉的频谱加速时间(AT)的测量方法正常肾动脉频谱形态的四种类型收缩早期波峰高于收缩晚期波峰收缩早期波峰低于收缩晚期波峰收缩早期波峰缺乏收缩晚期波峰缺乏肾动脉狭窄：多指肾主动脉狭窄，也可发生在段动脉。高血压病人中由肾动脉狭窄引起的约占1-5％。肾动脉狭窄多发生在一侧肾脏。肾动脉狭窄的病因动脉粥样硬化一般发生于老年人男性多于女性纤维肌肉增生常见于青年人女性多于男性多发性大动脉炎多见于青年女性肾动脉狭窄的病因病因动脉粥样硬化纤维肌发育不良多发性大动脉炎年龄45岁40岁40岁性别男女女(女:男=8:1)病变部位主肾动脉近段主肾动脉远段和肾内动脉主肾动脉近段和腹主动脉段病变进展快慢慢完全梗阻常见罕见少见肾血管性高血压的临床表现血压持续性增高,舒张压增高明显,药物很难控制。伴有头晕、头痛、胸闷、恶心及视力减退，部分病人腰痛。部分病人有血尿和（或）蛋白尿。半数以上病人季肋处可闻及收缩期杂音正确诊断肾动脉狭窄的重要意义肾动脉狭窄是一种可以治愈的疾病纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能需要进行超声检查以排除肾动脉狭窄的人群：（1）患有严重高血压的年轻人；（2）急速进展的高血压或恶性高血压患者；（3）尽管治疗方案恰当，但高血压仍难以控制的患者；（4）高血压伴有进行性肾功能不全的患者；（5）推测由于肾动脉狭窄导致肾功能不全及肾大小差异的患者。肾动脉狭窄的超声诊断标准(1)肾动脉湍流处PSV150cm/s、180cm/s分别用于诊断内径减少50%、60%的RAS。(2)RAR3.5用于诊断内径减少60%的RAS。(3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度3m/s2或双侧RI差异5%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少70%的RAS。肾动脉狭窄的典型病例峰值流速增快肾内动脉“小慢波”右肾动脉起始段狭窄峰值流速增快间接法诊断肾动脉狭窄肾动脉超声检查的注意事项注意重点部位：肾动脉起始处和近心段多种扫查路径的结合应用：腹正中横切、侧腰部冠状切、肋间或肋缘下横切、经背侧。尽量减少呼吸对测量的影响综合运用各种技术：二维，彩色多普勒，能量多普勒。超声诊断肾动脉狭窄需综合考虑以下因素1.肾脏血流动力学改变受呼吸、心脏功能、血压与机体代谢等因素影响。2.肾动脉直径狭窄小于60%时，肾动脉血流动力学改变不显著。3.当主肾动脉未发现异常时，应注意寻找副肾动脉；主肾动脉闭塞时，由于侧枝循环的建立，肾内可有血流，避免假阴性。右肾动脉瘤右肾动脉瘤双肾动脉重度狭窄一例年轻女性顽固性血压增高4年（170/110mm/Hg）腹部可闻及收缩期杂音左肾动脉重度狭窄左肾动脉Vmax477cm/s右肾动脉重度狭窄右肾动脉Vmax472cm/肾内“小慢波”改变评价肾血管的几种影像学方法比较：数字减影血管造影（DSA）：“金标准”，但具有侵入性，需使用含碘造影剂，暴露于放射线。多排螺旋CT血管成像（CTA）：分辨力高，需要碘油造影，只能提供解剖信息。增强磁共振血管成像（MRA）：造影剂不含碘，但价格昂贵。只能提供解剖信息。多普勒超声检查：价格低廉、无侵入性，能提供生理和解剖信息，能对病灶的血流动力学变化、是否需要介入治疗进行判断和评估。总结优越性：价格低廉，能提供生理和解剖信息，能对病灶的血流动力学变化、是否需要介入治疗进行判断和评估。检查方法：直接法与间接法结合的方式，有效改善RAS的诊断效率。要求：检查者要有扎实的理论实践基础，敏锐的洞察力，强烈的责任感。不足：肥胖及肠胀气患者效果不理想；依赖诊断医师的理论水平及操作手法。效益：改善患者生活质量，提高幸福指数。