肾性贫血优化管理.

肾性贫血优化管理目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据中国和美国CKD的患病率1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.051015中国美国10.814慢性肾脏病患病率(%)中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者50102030405060I期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期8.412.217.450.353.4(%)2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2贫血发生率美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）63.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.我国CKD患者贫血的发生率020406080100Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期2240.5850.9285.1198.86贫血发生率（%）020406080100非透析患者透析患者52.0598.24贫血发生率Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001透析患者Hb与首次住院时间及存活时间之间的关系4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.血液透析患者不同Hb与死亡以及住院风险4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据中美治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当＞11.0g/dL成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb11.5g/dl所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb＞11g/dL(Hct＞33%)，但不推荐Hb＞13g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整中国专家共识6.KDIGO2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.中国血液透析登记患者Hb达标水平*全国血液透析信息登记系统CNRDS.net2010年2011年2012年平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%中国北京、上海透析患者Hb达标率低0102030405060708090100北京上海42.742维持性透析患者达标率8.黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.9.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在10~12g之间的患者占42%欧洲血液透析患者Hb≥11g/dl的比例（DOPPS）10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.Hb≥11g/dL的透析患者百分比（%）美国透析患者2010年Hb平均值2012USRDSAnnualPresentations平均Hb（g/dL）美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11-11.5g/dl之间2014年血透患者Hb≥100g/L达标率（%）0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%总院米东总院66.6772%72.64米东54.3955.1769.513月7月10月总院与2013年血透患者Hb≥100g/L达标率（%）比较0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%2014年2013年2014年66.6772%72.642013年65.6175%80.693月7月10月Hb不达标增加死亡风险，特别是对心血管疾病患者10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.Hb＜11g/dL的时间百分比全部患者（例）心血管疾病患者（例）非心血管疾病患者（例）风险比（95%CI）185.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不达标显著影响CKD患者生活质量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.00053742475257626772778287Hb≥1311＜Hb＜12Hb＜11肾病对生活的影响症状与不适社会功能情感职能肾脏疾病所致健康情况肾病给生活带来的负担躯体疼痛身体机能生理职能总体健康精力工作状况躯体健康总评P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.00012014年血透患者死亡（总院+米东）29例02468101214161820放弃肿瘤脑出血心梗感染心衰心衰：12（例）感染：6（例）心梗：4（例）脑出血：3（例）肿瘤：2（例）交通事故1（例）放弃：1（例）原发病：糖尿病20例（68.97%）心衰死亡中长期低血压患者7例（58.38%）2014年11月在册透析患者323例15年以上：1（例）10～14年：12（例）5～9年：65（例）2～4年：90（例）1年以下：155（例）1090651211年以下2-4年5-9年10-14年15年以上目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据Hb达标优化管理合理调整EPO剂量排出影响Hb达标因素及EPO低反应性规范肾性贫血诊疗流程23KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。NoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.KDIGO指南：监测Hb的频率6.KDIGO2012.•CKD3期：至少每年检测1次Hb•CKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次Hb•CKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD无贫血患者•CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次Hb•CKD5期血透患者：至少每1个月检测一次HbCKD贫血患者•高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态[14]•改善透析液水质显著减少EPO年平均剂量[15]透析方式•炎症导致红细胞生成减少和红细胞破坏增加[16]•炎症因子导致EPO抵抗和贫血的发生[17]炎症•甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞的生成[18]•甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短[19]甲状旁腺•血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床上有效地反映患者营养状态的生化指标[20]营养不良•EPO低反应性[7]•EPO使用剂量[7]促红素使用持续性血液透析者贫血的影响因素7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.14.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.15.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.EPO低反应性的原因和管理7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.原因•最常见的原因：铁缺乏•其他原因：合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等管理•评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA低反应性的特定原因进行治疗•对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESA治疗和输血治疗的风险•对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量(基于体质量计算)的4倍透析患者ESA低反应性的处理6.KDIGO2012.23.LocatelliF,etal.NephrolDialTransplant(2004)19[Suppl2]:ii1-47.ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量[6]•当患者存在绝对铁缺乏时要寻找缺铁的原因，并及时补充铁剂；当临床难以判断是炎症引起或是合并相对铁缺乏时，可在排除感染后，用静脉铁进行试验治疗[6,23]检测铁状态•应该化验大便潜血，必要时还应做消化道内镜检查，以判断是否有溃疡、肿瘤引起的消化道隐性失血观察是否有失血•是否存在血清及红细胞叶酸缺乏和VitB12缺乏维生素缺乏•如未发现明确感染灶，还要考虑结核、病毒的潜在感染，行特殊病原菌检查。检验高敏CRP、透析用水、透析液、腹膜透析管路等