肾病综合征的详细介绍.

肾病综合征肾病综合征的诊断标准1.大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2.低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。3.水肿4.高脂血症1与2必备，具备3条可诊断。肾病综合征的病因原发性肾病综合征继发性肾病综合征1.感染：乙肝病毒相关性肾炎2.药物、中毒、过敏：3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变。5.代谢性疾病：糖尿病6.遗传性疾病：Alport’s综合征肾病综合征的病理生理（一）（一）大量蛋白尿：1.肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时→肾小球滤过膜通透性↑→血浆蛋白大量漏出；2.血浆蛋白大量漏出》近曲肾小管回吸收量→大量蛋白尿。肾病综合征的病理生理（二）（二）血浆蛋白减少1.低白蛋白血症：尿蛋白丢失肝脏代偿合成2.其它蛋白减少（1）球蛋白（2）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白肾病综合征的病理生理（三）（三）水肿1.低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓2.肾脏本身钠水潴留（四)高脂血症肝合成脂蛋白↑+脂蛋白分解↓→高脂血症引起原发性肾病综合征的常见病理类型1.微小病变肾病2.系膜增生性肾小球肾炎3.膜增生性肾小球肾炎4.膜性肾病5.局灶性节段性肾小球硬化症微小病变系膜增殖性肾炎膜性肾病膜增殖性肾炎局灶节段性肾炎临床表现一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量↓三、代谢异常和电解质紊乱1.电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙2.代谢异常：高血脂。引起NS的肾小球疾病临床病理联系MCDMsPGNMNMPGNFSGS好发年龄儿童青少年35岁青少年儿童及青少年起病方式快急发、隐袭隐袭隐袭隐袭AGNsyn——20%~30%——20~30%——镜下血尿20%IgA~100%，nonIgA70%40%~100%70%肉眼血尿——IgA60%,nonIgA30%___20%20%NS~100%IgA15%,nonIgA30%~80%50~60%50%~75%肾功能不全——轻无，重常有。出现晚出现早常有其它血栓栓塞C3肾小管功能治疗反应好，易复发。轻同MCD早期好。差充分治疗，可临床表现一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量↓三、代谢异常和电解质紊乱1.电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙2.代谢异常：高血脂。临床表现四、合并症表现1.感染原因：（1）营养不良（2）免疫功能紊乱（3）激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。临床表现2.血栓及栓塞并发症（1）原因：高凝因素+高粘因素（2）判断指标：ALB20g/L（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。临床表现3.急性肾功能衰竭（1）肾前性急性肾功能衰竭（2）较重的肾脏病理类型（3）双侧肾静脉主干大血栓形成（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。（5）特发性急性肾功能衰竭4.蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征诊断思路1.判断是否为肾病综合征2.判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。（1）年龄特点（2）性别特点（3）临床表现特点（4）病理特点3.做肾活检明确肾脏病理类型肾病综合征诊断模式病因诊断（临床诊断)病理诊断肾功能诊断肾病综合征的治疗一般治疗1.休息+足够运动（中等速度2~3miles/hx100min/week)。2.饮食治疗：(1)低盐、蛋白质（1.0g/kg/d)可食大豆蛋白---富含异黄酮（抗氧自由基）、L-精氨酸（NO供体—renoprotective).(2)低脂、热量30~35Kcal/kg/d。一般治疗3.限制水入量2L/d.4.减肥—FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)---可使蛋白尿降低50%。6.戒烟7.对绝经后女性，避免使用HRT.MilmerWA,JASN14,3217~3232,2003对症治疗（一）1.利尿消肿：目标——体重下降0.5~1.0kg/d.方法（1）利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化。（2）渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代血浆，250~500ml/次，2~3次/周。注意：当尿量400ml/d时禁用低右。对症治疗（二）（3）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白。注意不要过多过频地输注血浆或者白蛋白。原因：a.输注的血浆或白蛋白在24~48小时之内将从尿中丢失——浪费钱。b.输注的血浆或白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，抑制肝脏代偿合成蛋白能力，影响肾病综合征恢复。对症治疗（三）c.可造成蛋白质超负荷肾病，临床表现不同程度的肾功能损害。d.传播疾病：乙肝、AIDS。(4)静脉点滴多巴胺：0.5~3ug/kg/min.对症治疗（四）2.积极控制高血压血压控制目标：尿蛋白1g/d,BP125/75mmHg尿蛋白在0.2~1.0g/d,BP130/80mmHg3.减少尿蛋白：ACEI或AII受体拮抗剂ACEI类药物在肾病中的应用（一）一、作用机理1.降系统高压，以降低肾小球内压。2.改善GBM通透性，减少尿蛋白。3.延缓肾功能衰竭：（1）降低肾小球内压（2）抑制炎症:AIIMs,AIIPDGFMs,AIITGF-Ms(3)抗纤维化：缓激肽纤维化，PAI-Iplasmin胶质蛋白纤维化。ACEI类药物在肾病中的应用（二）二、选药原则1.肾组织亲和力高，抑制局部RAS或性强。2.代谢产物经双通道排泄。几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物开普通伊那普利洛丁新蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率25~30%50~60%96%97~98%97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%肾脏排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大剂量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d组织亲和力高高高ACEI类药物在肾病中的应用（三）三、用药注意事项1.从小量开始，逐渐加量。2.肾功能不全用药时（1）注意防治高血钾:限钾，利尿，加碱。（2）警惕药物在体内蓄积（3）服用ACEI后可有Scr升高a:Scr升高幅度50%,1~2周内自行恢复。b:Scr升高幅度50%或133umol/L(1.5mg/dl)3.Scr354umol/L(4mg/dl)时适用。ARBLevel1.（1）可有效减少尿蛋白和保护肾功能。（2）当病人不能耐受ACEI时，可首选。（3）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量。（3）目标：尿蛋白0.5g/d.ACEI+ARB理论基础：二者作用机制不完全相同，而者合用可起到协同作用，增加疗效。（1）ACEI:缓激肽，醛固酮，AngII（2）ARB:可阻断由糜蛋白酶促使分泌AngII;AT2受体活性增强—血管扩张，抗增殖和抗纤维化。ACEI+ARBLevel1.(1)更有效(2)对ACEgeneDD型患者有效，此型对ACEI差。肾病综合征的主要治疗糖皮质激素在肾病综合征的使用一、机理：抑制免疫、抑制炎症抑制醛固酮和ADH分泌二、用法：足量（强的松40~60mg/d或1mg/kg/d，晨顿服）慢减、长期维持不同种类类固醇的药效比较分类种类抗免疫炎症作用水钠潴留等效剂量半效期短效氢化可的松1.01.020mg8~12h可的松0.80.825mg8~12h中效强的松3.50.65mg12~36h强的松龙4.00.65mg12~36h甲基强的松龙5.00.054mg12~36h阿塞松5.004mg12~36h长效氟美松30~3500.75mg36~54h糖皮质激素在肾病综合征的使用三、治疗反应：激素敏感型激素依赖型激素抵抗型四、难治性肾病综合征概念糖皮质激素在肾病综合征的使用五、禁忌证1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨头坏死或骨质疏松6.精神病7.妊娠期（特别是初期）及产褥期糖皮质激素在肾病综合征的使用六、副作用：易忽视精神方面副作用。1.类肾上腺皮质功能亢进症2.感染3.消化性溃疡4.高血压5.类固醇性糖尿病6.水钠潴留7.骨质疏松8.股骨头坏死9.低钾血症10.类固醇性肌病11.伤口不愈合12.精神异常13.血液改变14.白内障药物对激素血药浓度的影响无影响的药物•硫唑嘌呤•环孢霉素•氨甲蝶呤•甲氢咪胍•雷尼替丁•安定•茶碱降低糖皮质激素血药浓度的药物药物Pred排泄增加MP排泄增加苯巴比妥25%86%苯妥英钠49~100%130%利福平143%卡马西平60%氢氧化铝（镁）30~40%（生物利用度降低）增高激素血药浓度的药物药物Pred排泄减少MP排泄减少口服避孕药24~100%红霉素46%消炎痛40%酮康唑50%60%难治性肾病综合征的原因病、症、药、人一、病理类型不好：如MPGN二、存在合并症：如感染、血栓、甲低三、治疗不正规四、受体不敏感或存在激素吸收障碍甲基强的松龙冲击疗法适应证:1.急进性肾炎(RPGN),尤在细胞新月体期2.狼疮危象3.重症活动性小血管炎4.难治性肾病综合征。甲基强的松龙冲击疗法剂量及疗程：MP500-1000mg/次，3次为一疗程，每疗程间隔7-10天左右,可根据病情使用共1-3个疗程。冲击治疗间期及结束后予强的松50~60mg/d口服维持。方法：将MP溶于250~500ml葡萄糖中静脉点滴，时间为1-2小时。甲基强的松龙冲击疗法副作用：1.感染:细菌(包括结核菌),病毒,霉菌；2.水钠潴留3.高血压4.应激性溃疡5.类固醇性糖尿病6.高分解代谢对糖皮质激素性骨质疏松的防治防治糖皮质激素性骨质疏松的指征：1.对于计划使用强的松5mg/d，超过3个月者2.强的松每日用量超过15mg者3.65岁以上患者4.有明显骨折危险因素的病人：如早期绝经、非暴力性骨折、家族史、制动、低体重等；5.骨密度降低病人6.绝经后女性对糖皮质激素性骨质疏松的防治基本治疗1.调整生活方式，控制骨质疏松的危险因素，如戒烟、戒酒等。2.进行病人体能能够耐受的体育锻炼3.补充钙制剂：元素钙800~1000mg/d。4.维生素D治疗：维生素D400~800IU/d，或-D31ug/d，或罗钙全0.5ug/d。建议对于长期使用强的松剂量15mg/d病人，最好使用活性维生素D。对糖皮质激素性骨质疏松的防治其它治疗1.性腺激素替代治疗：主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨质疏松者或绝经期后女性病人。2.二膦酸盐类药物：循环式羟乙膦酸盐疗法（cyclicaletidronate）：400mg/d2周，停药11~13周，3个月为一疗程，可重复使用。3.降钙素：二线用药。细胞毒类药物在肾病综合征治疗中的应用一、常用种类环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱等。二、适应证1.难治性肾病综合征2.有激素治疗禁忌证者3.MN，FSGS环磷酰胺的用法与副作用1.用法：口服50mgBid~50mgtid(或2mg/kg/d)IV200mg/次，qod.总量6~8g。2.副作用（1）胃肠道反应（2）骨髓抑制（3）肝功能损害（4）出血性膀胱炎（5）脱发（6）性腺抑制环磷酰胺冲击疗法适应证：1.活动性狼疮性肾炎2.难治性肾病综合征3.原发性小血管炎4.难治性间质性肾炎环磷酰胺冲击疗法方法：NIH方案：0.6~1.0g/次（或0.75g/m2体表面积/次）,溶于5%葡萄糖200ml-500ml中静点，每月一次,连续用6次,以后每3月一次,总疗程2年。对出血性膀胱炎的预防•1.水化：•2.静脉点滴MESNA（美斯纳，Mercaptoethanesulfonate）：–此药物可和CTX的代谢产物丙烯醛(acrolein)结合，解除其毒性。–1mg的MESA中和1mg的CTX。–一半剂量在输注CTX之前静脉输注，另一半剂量的MESA在注射CTX2小时静脉输注。环孢酶素A（CyclosporineA)在肾病治疗中的应用CyclosporineA一、适应证1.肾移植2.难治性肾病综合征3.SLE:顿挫其