肾绞痛的处理

肾绞痛的处理泌尿系结石是泌尿外科领域的常见病和高发病，给众多的患者带来了巨大的痛苦。而由结石引发的肾绞痛症状正是其中的罪魁祸首，致使很多结石患者谈石变色。这次我们将着重讨论的是与泌尿系结石相关的肾绞痛。那么什么是肾绞痛？肾绞痛又称为输尿管绞痛，是由于某些病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或者管腔的急性梗阻所造成的一种症状。在概念中，我们要注意到几个因素：一，某种病因。也就是说可以有多种病因来引发肾绞痛症状，这包括泌尿系结石、输尿管肿瘤，甚至是血凝块堵塞输尿管等，这就告诉我们，在处理肾绞痛症状前，一定要先设法明确病因，盲目的去止痛，只会掩盖病情。第二点，概念中所提到的急性梗阻可以是完全性梗阻，也可以是不完全性梗阻，但一定是急性梗阻。一般来说，慢性梗阻不太会引起剧烈的肾绞痛症状。由此我们会问，肾绞痛的发生机理是什么？概括起来主要有两种：一，是肾盂内压力升高。结石在肾盂、输尿管内移动、嵌顿，可能会导致急性梗阻，从而导致管腔内内壁的这个张力的增加，疼痛感受器受到牵拉而引起剧烈的疼痛。这用中医的理论来说，就叫做不通则痛。二是炎症刺激，结石造成的输尿管壁水肿和平滑肌的缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加强了痛感。肾绞痛发作时，做血常规的检查，我们会发现，即使患者没有出现发热，在很多病例中也会看到血常规的白细胞是升高的，这算是对这一炎症过程的一种佐证。说完了概念和发生的机制，我们临床工作中如何去识别肾绞痛？这就要求我们掌握肾绞痛疼痛的特点。肾绞痛和其他的外科疼痛是一样，我们要从诱因、发生的缓急、部位、性质、程度，以及有无其他伴随症状这些角度去阐述其特点。首先是诱因。肾绞痛可以没有明显的诱因，但主诉运动后疼痛的患者是较为多见的。发生的时候，一般来说会比较突然，因此我们在门诊的临床工作中经常会跟喜好登山的肾绞痛患者进行交流，告诫他们在肾绞痛发生的期间，或者可能发生肾绞痛的这个期间，尽量不要去参加登山，以避免风险。肾绞痛疼痛的性质多表现为绞痛或者是胀痛，呈阵发性发作，间隔几分钟到几小时不等。这里要插上一句，其实其他空腔脏器由于梗阻造成的疼痛也多为阵发性，比如肠梗阻就是阵发性疼痛，这点可以关联性的进行记忆。肾绞痛的程度不能一概而论，虽然部分患者可以忍受，但大多数是非常剧烈，有国外的学者认为，结石引发的肾绞痛的疼痛程度，甚至要超过妇女分娩的疼痛。疼痛的部位主要在腰腹部，可延输尿管走行向下放射到下腹部，并可能放射到睾丸，但对应女性就是大阴唇、腹股沟以及大腿内测，以输尿管下段结石为著。这里我们不得不去强调一句，疼痛的部位不能够准确的反应结石的位置，在临床工作中我们不能够根据患者下腹疼痛的症状就武断的认为结石一定处于输尿管的下段，这时需要影像学的检查来进一步明确。当然，如果结石排出，疼痛可以突然完全缓解，这点比较容易理解。最后说一下结石的伴随症状，首先是恶心、呕吐，在临床工作中应该会碰到很多肾绞痛的患者，同时伴有恶心和呕吐的情况。这是因为肾脏和胃肠有共同的内脏神经支配所致，如果结石位置较低，常常会伴有尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状。此外，常常伴有的另外一大主症，就是肉眼血尿或镜下血尿，这在其他章节讲解中应该有介绍，这里就不多讲了。如果结石合并有感染，还可以同时出现高热、寒战和尿液浑浊等情况。之前已经说过，对肾绞痛的患者，我们要首先究其病因，因此在处理肾绞痛症状前要进行详细的体格检查、实验室检查和影像学检查。查体时可能会发现患侧的肾区及腹部有明确的压痛，偶然可以摸到胀大的肾脏，输尿管结石时，输尿管走行区可能会有压痛，肾区叩击痛可能为阳性。实验室检查中尿常规可以反应结石引起的镜下血尿情况，同时可以反应有无合并感染等情况，尿培养助于寻找病原菌，指导临床抗生素的使用，生化检查用于平估肾功能，此外我们还可以做结石分析，来通过结石成分的分析达到一个指导结石预防的目的。(幻灯8)探究肾绞痛病因的影像学检查，主要有X线、B超和CT。右图所见，就是一张腹平片，临床又叫做KUB，是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石都是X线阳性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般比较小，加上可能被骨骼所遮挡，实际上腹平片结石的检出率远远低于90%。国外有研究称，急性肾绞痛时，常规腹平片结石的检出率要低于50%。因此国内外学者认为，单纯的应用腹平片对诊断肾绞痛病因价值是非常有限的，但是X线阳性的这个结石我们做KUB的检查，对于体外震波碎石和输尿管镜碎石取石潜在的术前定位，这些都是非常有帮助的。因此，仍应作为常规的检查手段。（幻灯9）X线检查中除了刚才介绍的腹平片，还有静脉肾盂造影。图中所示，为右侧输尿管上段的结石梗阻，造成了右侧输尿管上段和肾盂的扩张积水。静脉肾盂造影曾是诊断肾绞痛病因的金标准，但因为它的敏感性只有64%，目前已不是肾绞痛病因的首选检查方法。在某些情况下，我们仍然要应用这个静脉肾盂造影检查。一，需进行外科手术治疗者。二，已有泌尿系肿瘤者。三，糖尿病伴发结石性肾绞痛并被怀疑为肾乳头坏死者。四，腹平片跟超声达不到诊断要求者。（幻灯10）在国内，B超检查成为诊断肾绞痛病因的首选筛查方法，它的主要优点是不但可以用于明确结石情况，还可用于鉴别其他一些急腹症。通常在急性肾绞痛发作6小时候，肾脏的集合系统开始出现轻度的扩张，这是判断结石引发肾绞痛的间接证据。在B超下，结石主要表现为强回声伴声影，声影的出现主要是因为超声波遇到结石难以穿透造成的。两个图示，分为可见肾内和输尿管内强回声团伴有声影，提示的是肾结石和输尿管结石。当然B超检查有其局限性：一，主观性较强，操作医生本人的经验和兴趣对检出率的影响非常大。二，输尿管结石，尤其是输尿管中段结石因长期干扰通常很难被检出，因此不能单凭B超检查结果作为影像学确诊结石的唯一证据。CT，尤其是平扫CT，是诊断结石阳性率较高的手段。即便是尿酸结石等，在腹平片上不能显示的结石仍然能够准确的发现。CT不但可以准确的判断结石的位置、大小、以及引发肾积水的程度，我们还可以通过结石的CT值测量得到的皮肤结石距离来判断结石的硬度和易碎性，这对临床治疗手段的选择是有重大意义。如图，分别为右侧输尿管上段、中段、下段结石的CT影像学表现。多段的输尿管梗阻已经引起了右肾程度较为严重的积水。（幻灯12）冠状面扫描的CT也可以很直观的了解结石以及梗阻的相关情况。图中所见，为左肾盂结石，引起了左肾轻度积水。(幻灯13)再来看这几张CT片子，非常生动的表现出了肾绞痛、肾盂内压力升高时的CT影像学特点。图中可以看到，左侧输尿管肾盂连接部的一枚结石梗阻造成了左肾积水，且由于肾盂内压力的升高，肾实质出现炎性水肿，这种表现下，多合并有剧烈的肾绞痛症状，并可能会继发感染，而引发严重的菌血症或败血症。讲完了肾绞痛的一些相关概念，我们还要走出几个误区。一，虽然肾绞痛是提示泌尿系结石的危险信号。但临床上重度肾积水的无症状患者也不少见，这就提示我们在临床工作中不能完全按照症状去判断患者的结石情况，而必须结合其他的实验室和影像学检查，并应该向患者或者是结石的高发人群讲明，无论是否有症状，都应定期复查B超或腹平片。第二个误区，就是肾绞痛时不适宜去做静脉肾盂造影检查。在肾绞痛发作期间或其后的2周内进行静脉肾盂造影检查时，尿路常不显影，这种现象被称为沉默肾，是因急性上尿路梗阻引起的一过性功能性少尿所致。这是一种可逆性的肾功能损害，一般来说，2周后肾脏会开始显影，4周后大多可恢复到先前水平。由于在急性肾绞痛时静脉肾盂造影显影差，只能提示急性肾功能损害，而不能够明确尿路的形态和定位，结石的位置。在诊断方面与其他的方法相比，并无更大的优越性，而加上造影剂会加重肾功能损害，因此在肾绞痛发作时并不提倡做这项检查。开始说到了本节要讲的重点内容，肾绞痛的处理，概括起来说，肾绞痛的处理包含两个不同层面的手段，都可以达到减轻或缓解患者症状的目的。一是对症治疗，也就是止痛。二是对因治疗，也就是尽快去除结石。那么首先说一下对症止痛治疗。最常见的止痛手段是药物止痛，那么我们有必要来了解一下结石引发肾绞痛的三线止痛药物。一线药物，非甾体类抗炎药，二线药物，麻醉镇痛药。三线药物，解痉类药物。如果合并泌尿系感染的，还需要口服或静脉抗炎药物。首先说一下一线药物，也就是NSAIDS类。常用于肾绞痛止痛的有以下几种：双氯芬酸钠，听到化学名大家可能不是很熟悉，但说起商品名，这种药物大家就会很熟悉了，它就是扶他林。它是UAU尿石症指南中首推的镇痛药。常用量是栓剂或片剂50mg，每天2次。当预计有结石自排可能性，可连用3-10天，这种药物最大的特点，就是连续使用的情况下，有循证医学的证据可以降低肾绞痛的再发率。此外还可以减轻输尿管水肿，利于排石。第二类药物是酮咯酸，也是循证医学证实的有效药物，它是一种异丁芬酸类的NSAIDS，连用一般不超过2天，这种药物在欧美国家肾绞痛控制中应用相对广泛，而国内使用者尚少。最后是吲哚美辛栓，也就是大家俗称的消炎痛霜。这种药物，大多数的医疗工作者再熟悉不过了，是国内很常用的肛塞给药的栓剂，起效效果快，每隔4-6小时可以重复给药，在使用的过程中，因为可能会造成一些老年的患者出现大量的脱水，在使用过程中应注意静脉或者口服补液。NSAIDS类药物作用于肾绞痛的机制在于减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生成，减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低输尿管内的压力。这类药物也存在着一些禁忌，但最主要的是肾功能不全。因为这类药物能够通过抑制前列腺素合成来潜在的干扰肾脏对梗阻产生的自身调节，前列腺素E2和I2能够调节肾血流量，肾小球滤过率、肾素释放、尿液浓缩和钠钾的分泌。在正常人，这种影响可以很好的被耐受，但是肾脏有基础病变的患者，使用NSAIDS类药物可能会引发急性肾功能衰竭。二线药物，麻醉类镇痛药。这类药物主要用于肾绞痛的是阿片类，因其对输尿管张力增加的作用，以及成瘾性的一些相应问题，故此作为NSAIDS类药物控制疼痛不佳使用的二线药物。代表药物有吗啡和盐酸哌替啶。吗啡为阿片类受体的激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能有效缓解疼痛。对于应用多种药物疗效不好的肾绞痛患者，可考虑使用吗啡，常用剂量5-15mg，肌肉注射。盐酸哌替啶俗称杜冷丁，是人工合成的阿片类镇痛药，镇痛效果强，能够维持时间2-4小时，常用剂量为50-100mg，也是肌肉注射，用药间隔应大于4小时。其中吗啡在一些欧美国家使用起来更为广泛，他们比较推荐于首选吗啡进行治疗，而国内也建议，如果杜冷丁控制疼痛效果不佳时可以考虑换用吗啡。麻醉镇痛药使用时应注意一些问题，首先就是不能长期使用，临床的镇痛并不会造成药物的依赖性，而使用杜冷丁时可能会出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应。吗啡则存在一定程度的呼吸抑制作用，更为重要的是一般不主张单独应用这类药物，单用麻醉镇痛药可能会加重输尿管的痉挛，适合于解痉类药物，也就是即将要讲到的三线药物联合使用才能取得更好的效果。麻醉镇痛药除了阿片类，还有一些其他的类别，比如盐酸布桂嗪，也就是俗称的强痛定。该药物用于肾绞痛的镇痛效果不佳，主要用于体表疼痛的控制，故此应酌情使用。三线药物就是解痉类药物，它包括以下几类：一，M受体阻滞剂，如山莨菪碱俗称6542、阿托品，这些药物可以阻断乙酰胆碱的作用，使输尿管平滑肌松驰，但是遇到颅内高压、脑出血急性期以及青光眼的患者，就应该禁止使用。第二种是硝苯地平，有些医学常识的人都知道，这类药物主要用于治疗心绞痛、高血压，但是它对肾绞痛也有疗效，它可以调节细胞内钙离子的浓度，舒张输尿管平滑肌，并可以起到利尿的作用，进而有助于排石。当然也正是因为这是一种心血管科常用的药物，使用时应该严防低血压和心衰。另外一种药物是黄体酮。这是一种孕激素，但同时能使输尿管平滑肌松弛，并有利尿作用，因此也可以用于肾绞痛的处理。但是在临床工作中，我们如果对肾绞痛的男性患者使用时，应先给予充分的解释，以避免冲突和误会。实际上门诊上遇到过一些，即便讲清病理和药理，患者也还是无法接受的情况，需要细心的进行交流。由于单，单独使用解痉类药物，