肾综合征出血热HFRS10

肾综合征出血热HemorrhagicFeverwithRenalsyndromeHFRS感染内科陈勇河北北方学院附属第一医院目录概述肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS），又称流行性出血热（epidemichemorrhagicfever，EHF）由汉坦病毒属病毒感染引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病主要病变为全身小血管和毛细血管广泛损害临床以发热、低血压、出血及肾损害为特征History最早见于1913年前苏联海参崴地区1931~1932年黑龙江流域中俄边境侵华日军和俄国军队中1938~1942年，驻扎在东北的百万侵华日军中，先后有12000人患病，病死率高达30%。1951~1953年朝鲜战争期间，超过3000名联合国和美国军人在接近一条名为Hantaan的小河时，出现了伴有急性肾衰和休克的急性发热性疾病，其死亡率达7%。History1978年，韩国李镐汪教授在黑线姬鼠肺中分离到Hantaan病毒。1982年WHO命名为肾综合征出血热1980s以来，HFRS流行强度逐渐加强，全国报告病例数已超过10万。目前，世界范围内发现了20余种不同的血清型，40余种基因型。流行病学传染源：宿主动物传播途径：多途径传播人群易感性：普遍易感传染源啮齿类动物为主要宿主姬鼠型（乡村型、重型、野鼠型）：如黑线姬鼠、大林姬鼠；散发为主，流行季节秋末和冬季。家鼠型（城市型、轻型、褐家鼠型）：暴发为主，流行季节3~6月份混合型：一年有2次发病高峰（3~6月和10月~次年1月）继发（二次性）感染：猫、兔、猪、狗和鸡等我国流行者有I型（汉滩病毒型，姬鼠型），其次为II型（汉城病毒型，家鼠型）传播途径接触传播：动物体液或排泄物污染皮肤或黏膜呼吸道传播：排泄物形成气溶胶，经呼吸道；消化道传播：排泄物污染物或水源，经破损的口腔黏膜和消化道虫、螨传播：革螨和恙螨通过吸血传播（尚有争议）人-人传播：HPS有人传人报道，但HFRS鲜有报道。母婴垂直传播：虽不多见，但可致孕妇死亡、早产、死胎或畸形易感人群普遍易感多见于男性青壮年感染后终身免疫epidemiology世界范围内，每年大约有150,000~200,000HFRS住院患者。在美国，平均每年有200例的肺出血综合征（HPS）病例，虽明显少于HFRS的病例数，但其平均病死率可达40%。病原学汉坦病毒：布尼亚病毒科，汉坦病毒属由球形的脂质包膜，四种病毒蛋白以及三个负性RNA单链序列组成；直径平均122nm三个单链为S、M、L，分别编码核衣壳蛋白（NP），包膜表面的糖蛋白G1和G2，以及RNA依赖的RNA聚合酶。用脂溶剂和一般消毒剂均可将其灭活。汉坦病毒结构模式图图汉坦病毒的透射电镜照片SinNombreVirus辛诺柏病毒（SinNombrevirus）的透射电镜照片发病机制病毒直接作用免疫病理反应发病机制：病毒直接作用HV可侵犯全身几乎所有脏器，并有直接损伤的依据主要靶细胞有小血管、毛细血管内皮细胞、骨髓巨核细胞、免疫活性细胞病变轻重与病毒数量有关病毒感染细胞发生病变可能是机体发病的始动环节，早期进行抗病毒疗法可获较好疗效发病机制：免疫病理反应通常在发热期末即出现明显的免疫异常表现为：体液免疫反应亢进、补体激活、特异性细胞免疫增强、促炎因子和各类细胞因子的大量释放及免疫调节功能紊乱等。免疫病理反应1.固有免疫：单核-吞噬细胞、树突状细胞、NK细胞等。2.体液免疫：I型变态反应（早期）：血清组胺和IgE水平升高，肥大细胞脱颗粒II型变态反应：抗肾小球基底膜抗体III型变态反应：IgG、IgM抗体，循环免疫复合物沉积免疫病理反应3.细胞免疫：疾病早期大量异型淋巴细胞（活化增殖的免疫活性细胞）；CTL增多；CD4/CD8比值下降；Th1类细胞因子IFN-γ和IL-12；炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8和PGE2等；Th2类细胞因子：IL-10等。发病机制原发性损伤一次性打击自限性经过病理改变基本病变：全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）损害血管内皮细胞的变性，管壁纤维蛋白样坏死及破裂崩解等内脏毛细血管高度扩张、充血淤血、管腔内血栓形成：肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜。脏器或体腔不同程度的渗出和积液，以后腹膜、肺及其他组织疏松部为重肾脏肿大，髓质极度充血、出血和肿胀，呈暗紫红色肾小球血管充血肾小管上皮细胞变性坏死病理生理全身小血管和毛细血管的广泛损伤，血管活性物质和炎性介质的释放，导致一系列病理生理过程1.有效循环血量减少及休克2.出血3.急性肾衰竭1.有效循环血量减少及休克疾病早期热退前后常发生低血压休克：渗漏综合症DIC：低血压休克、出血及栓塞等；心肌损伤2.出血全身小血管损伤血小板减少和功能障碍：生成减少；消耗增多；破坏增加；功能障碍。凝血机制障碍：DIC3.急性肾衰竭主要是有效循环血量减少、肾灌注不足，导致肾小球率过滤下降所致；肾素-血管紧张素增加肾小球微血栓形成抗原抗体复合物引起基底膜损伤肾小管变性坏死、肾间质出血、水肿的压迫和肾小管官腔被管型堵塞。临床表现潜伏期7-46天，一般为2周左右典型病例表现为发热、出血、肾脏损害五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿和恢复期非典型和轻症患者，可无低血压休克、出血或肾衰竭重症患者，第二、三期可重叠。五期之一：发热期一般3～6日急性起病，主要表现为感染中毒症状、毛细血管和小血管中毒症及肾脏损伤等。感染中毒症状：畏寒，发热呈弛张或稽留，全身中毒症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡，谵妄）三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛五期之一：发热期毛细血管和小血管中毒症三红（面红、颈红、上胸红）即酒醉貌，结合膜、软腭充血，球结膜水肿出血倾向（球结膜、软腭、腋下），束臂试验阳性；重者见瘀斑，鼻衄、咯血、呕血、便血及血尿等渗出与水肿：眼球结合膜水肿，本病早期特有的表现。渗出性胸腹水和心包积液。肾损伤：蛋白尿、血尿和少尿倾向。重症患者可有管型。“醉酒貌”皮肤瘀斑眼结合膜出血眼结合膜水肿出血倾向五期之二：低血压休克期病程第4～6日后出现，体温徐退或骤降。热退后病情加重持续1～3日一般认为休克出现越早，持续时间越长，病情越重五期之二：低血压休克期主要表现1.血压下降与脉搏增快2.面色与口唇苍白或发绀，肢端发凉，皮肤发花；3.意识障碍；4.少尿或无尿；5.中心静脉压降低：＜6mmHg。五期之三：少尿期为本病的极期一般出现在第5-8病日，持续约3-5天，长者可达2周以上。主要表现：少尿或无尿和氮质血症肾性脑病出血倾向和贫血高血容量综合征电解质和酸碱平衡障碍并发症五期之三：少尿期少尿或无尿和氮质血症少尿或无尿为急性肾衰竭最突出的表现24h内：500~1000ml为少尿倾向；＜500ml为少尿；＜50ml为无尿常伴不同程度的尿毒症、酸中毒、水中毒和电解质平衡失调。症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆；体征：面部和下肢浮肿，部分可出现肺水肿、胸水和腹水。实验室：BUN和Cr明显升高。五期之三：少尿期肾性脑病代谢性脑病之一，多见于BUN＞50mmol/L或Cr＞1500umol/L的患者不同患者对高氮质血症耐受不同，发病时BUN和Cr水平可有明显差异症状：头昏、头痛、嗜睡、烦躁、谵妄，甚至抽搐、昏迷。体征：重者可出现锥体束征、踝阵挛和扑翼样震颤等。五期之三：少尿期出血倾向和贫血进入少尿期几日后，外周血PLT明显回升，但皮肤、黏膜出血在本期常加重，可伴呕血、咯血、黑便和血尿少尿期持续1周以上者，多有轻重不等的贫血和高血压。五期之三：少尿期高血容量综合征发生率较高，可能与发热末期和低血压休克期外渗于组织间隙和浆膜腔内的液体大量回吸收于血管内有关；休克期大量补液患者更易出现临床：面容胀满、体表静脉充盈怒张，脉搏洪大，血压增高，脉压增大，心音亢进及血液稀释，严重者可合并心衰、肺水肿和脑水肿。五期之三：少尿期电解质和酸碱平衡障碍相对其它病因，本病较少合并代谢性酸中毒酸中毒：呼吸深大，重者Kussmaul呼吸；心肌收缩力下降，加重高钾血症，诱发DIC；低血钠和高血钾较常见，前者多为稀释性低钠，血钾多不超过6.5mmol/L。五期之三：少尿期并发症可合并多种并发症大出血严重感染（特别是下呼吸道及肠道）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）心功能和/或肺功能衰竭肺水肿和/或脑水肿五期之四：多尿期多出现在病程第2周，大多持续1-2周，少数可达数月24h尿量＞500~2000ml的增尿阶段——移行期尿量增至2000ml/24h即进入多尿期，重者可达5000~10000ml。轻症患者可无低血压休克期和少尿期，直接进入多尿期，极少数病人可无多尿期。五期之四：多尿期增尿阶段尿量增多的三种形式骤增型：突增至1500ml/24h以上，对利尿剂反应好，多为轻型经过，预后良好；渐增型：尿量逐渐增加，平均200~500ml/24h，临床较为常见，预后较好；停滞型：尿量增至500~1500ml/24h左右后不再增加，多见于肾功能损害较重、年龄较大或原有肾病基础的患者，易演变为非少尿型肾衰甚至慢性肾衰竭。五期之四：多尿期临床表现：少尿期表现的延续，如营养失衡、电解质紊乱、严重感染和出血等大量排尿易发生脱水、低血钾和低血钠，甚至二次休克（失水性休克）需加强监护和治疗五期之五：恢复期多数病人，病后第3-4周尿量逐渐减至2000ml/24h左右肾脏尿浓缩稀释功能逐渐好转，精神、食欲和体力逐渐恢复少数重症患者需1-3月或更久患者仍可有乏力、头晕、食欲减退、腰痛，遗留持续多尿及夜尿增多等，实验室：轻中度蛋白尿，低比重尿，高血压，肾功能检查的异常临床分型（按轻重程度）体温中毒渗出出血休克肾损伤轻型39℃轻皮肤粘膜出血点无尿蛋白1～2＋，无少尿中型39～40℃中毒较重，球结膜水肿皮肤粘膜明显瘀斑低血压倾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神症状皮肤瘀斑腔道出血明显休克少尿达5日无尿2日内危重型重型基础上出现以下情况之一者：难治性休克，重要脏器出血；少尿超出5d或尿闭2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水肿；严重感染；脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症几种特殊类型家鼠型：临床表现较轻，发热期较短，腰痛、眼眶痛及球结膜水肿多不明显，低血压休克及肾损害轻或无，五期经过不全，并发症少，病死率＜1%；小儿：起病急剧，热型不规则，高热；但全身中毒症状轻，可有脑膜刺激征；消化道症状明显；缺乏典型的“三红”，头痛腹痛为主，较少出血倾向和低血压休克，肾损害轻，病死率低；老年人：表现不典型，中低热多，可无发热，低血压休克出现早，发生率高。肾损害重；常合并消化道、肺部、CNS并发症，重型及危重型病例多，病死率高。并发症继发感染肺部并发症大出血心脏并发症并发症——继发感染属于院内感染或机会性感染，常见于少尿期和多尿期感染部位：肺部（70%以上），尿路、腹腔、皮肤软组织、深部脓肿和败血症等感染病原：以细菌和真菌为主，如金葡菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿或其它G-杆菌，以及白色念珠菌等并发症——继发感染（临床表现）1.发热：发热期高热持续10日以上，或少尿、多尿期出现原因不明发热2.出现系统症状：呼吸、泌尿、消化3.长期卧床患者在褥疮、伤口或注射部位及会阴、肛周及邻近皮肤软组织，出现红肿热痛、脓性分泌物或静脉炎者4.剧烈寒战、高热、皮疹、关节痛、肝脾大、心肌炎或存在局部化脓灶，发生感染性休克或二次肾衰等；5.长期应用广谱抗生素及糖皮质激素者，应注意真菌感染并发症——肺部并发症本病最常见的并发症之一，发生率约60%，病死率为10.3%~18.8%。常见的有：原发性肺水肿、尿毒