肾肿瘤治疗术

第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术第一节肾肿瘤治疗术一、根治性肾切除术【适应证】1．局限性肾癌，无明确远处转移者。2．伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。3．肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。4．肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。【禁忌证】1．晚期肿瘤，已有全身广泛转移。2．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。3．有严重的出血性疾病。4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。【操作方法及程序】1．手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。2．选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。3．处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。4．切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。5．清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。6．处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。【注意事项】1．术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。2．术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。3．术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。二、肾肿瘤剜除术【适应证】1．解剖性孤立肾（即单肾）肿瘤和功能性孤立肾（即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全）肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。2．肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径＜3cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。3．肾脏的良性肿瘤。［禁忌证】1．肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。2．肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。3．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。【操作方法及程序】1．显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。2．剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。3．处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。【注意事项】1．术前备血、备无菌冰块（局部低温）及抗癌药。2．术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米（速尿）3．术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。三、腹腔镜肾切除术【适应证］1．体积较小的良性肾肿瘤。2．早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。【禁忌证】1．晚期或体积较大的肾肿瘤。2．有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。3．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。【操作方法及程序】1．行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）。2．建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。3．切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。4．检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。【注意事项】1．术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。2．术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。3．术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动。第二节单纯性肾囊肿治疗术一、经皮肾囊肿穿刺术【适应证】1．体积中等或偏小的肾囊肿。2．需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。【禁忌证】1．体积较大的肾囊肿。2有明显出血倾向者。【操作方法及程序】1．麻醉与体位行局麻，俯卧位。2．穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。3．抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。4．注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂（如无水乙醇），注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出。【注意事项】1．穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。2．尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。3．疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。4．术后应用抗生素预防感染。二、肾囊肿去顶术【适应证】1．体积偏大的肾囊肿。2复杂性肾囊肿（指伴有钙化、出血或感染），尤其是疑有恶变的肾囊肿。【禁忌证】年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。【操作方法及程序】1．显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。2．切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。3．处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。【注意事项】1．囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。2．囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。3．术后应用抗生素预防感染。三、腹腔镜肾囊肿去顶术【适应证】1．体积中等或偏大的肾囊肿。2．症状性肾囊肿。【禁忌证】1．有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。2．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。【操作方法及程序】1．行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）。2．建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。3．显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。将囊壁放入标本袋取出。5．检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管。【注意事项】1．囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭。2．囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌。3．术后应用抗生素预防感染。