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肾脏疾病的营养治疗主要内容相关知识复习肾脏疾病患者的营养问题急性肾小球肾炎的营养治疗慢性肾小球肾炎的营养治疗肾病综合征的营养治疗慢性肾功能衰竭的营养治疗透析病人的营养治疗泌尿系统的组成肾脏过滤生成尿液输尿管浓缩、输送尿液膀胱储存尿液尿道排泄尿液肾脏的解剖生理左右两个，腹膜后，其大小、重量随年龄、性别而异。肾由肾单位、近血管球复合体、肾间质、血管、神经等组成。肾脏的结构肾小体肾小球（毛细血管球）肾小囊肾单位肾小管肾小管肾小管近端小管髓袢细段远端小管约100万个肾小球的结构与功能关系肾小球由特殊的毛细血管网组成，周围被肾小囊包围；毛细血管壁从内向外由多孔的内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层组成；毛细血管内压力较高，并具有滤过功能，其滤过面积约1.5m2；毛细血管表面带负电荷；带负电荷的大分子蛋白质不能透过毛细血管壁；肾小球的结构与功能关系肾小球的滤过屏障包括：机械屏障多孔结构电荷屏障三层均带负电荷正常情况，尿中无蛋白质肾小球的结构与功能关系血浆中的水、小分子溶质和电解质均可以通过毛细血管，进入肾小囊，形成原尿；滤过液（原尿）除蛋白质很少外，其他成分的浓度、渗透压、酸碱度等均和血浆相同，称作肾小球的超滤过功能。每天肾小球的滤液约180L，排出尿液约1.5~2.0L.影响肾小球滤过的因素肾小球毛细血管血压受全身血压影响，当收缩压降低到80mmHg以下时，有效滤过率下降；当收缩压降低到50mmHg以下时，有效滤过率是0；当收缩压180mmHg以上时，有效滤过率升高，长期高，可引起肾毛细血管硬化，最终有效滤过率下降；影响肾小球滤过的因素肾小囊内压：肾结石、肾盂肾炎、肿瘤可使内压升高，有效滤过率下降；血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症），有效滤过压升高；肾血流量：流量大，有效滤过率高；反之，有效滤过率低（休克、大出血、缺氧）；滤过膜的面积和通透性肾小管的功能及临床意义流经肾脏的滤过液只有1%成为尿液排出体外；滤过液中的Na+、Cl-、K+、葡萄糖、氨基酸、70%水被近端肾小管重吸收，浓缩尿液；H+、NH3、K+在远端肾小管分泌重吸收和分泌功能调节尿液的酸碱度和渗透压。肾脏的功能肾脏功能：1）排泄代谢产物2）调节体液、电解质、酸碱平衡和渗透压3）内分泌功能：合成和释放肾素、分泌促红细胞激素、分泌前列腺素和血管舒缓素等；体内最大的排泄器官稳定内环境最重要的器官功能的完成是通过尿液的生成和排泄实现的；神经体液因素对肾功能的调节神经调节：交感神经影响肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素的释放；体液调节:血管升压素（抗利尿激素）增加肾小管重吸收，浓缩尿液；肾素-血管紧张素-醛固酮系统：调节肾小管重吸收和兴奋交感神经、调节血压；心房肽：增加肾血流量和滤过率、减少肾素和血管升压素的作用。重要肾功能指标及临床意义血尿素氮：评价肾小球滤过功能的指标；正常值：成人3.2~7.1mmol/L；当肾功能轻度损伤时，可无变化；高于正常值说明肾脏有效单位损伤60~70%；尿素氮的测定不能作为肾功能的早期诊断；与肾功能恶化程度同步，可作为尿毒症的早期诊断。评价肾功能指标的临床意义血肌酐是评价肾功能最简单、比较廉价的指标，但不十分准确；每天肌酐生成量稳定；主要由肾小球排除，肾小管很少重吸收；当肾小球滤过率减低到正常的1/3以下时，肌酐会明显升高，不能作为肾功能损害的早期诊断指标，是损害程度的判断指标；与血尿素氮同时测才有意义。评价肾功能指标的临床意义内生肌酐清除率是判断肾小球早期损害的敏感指标；当内生肌酐清除率下降明显时，肌酐和尿素氮可正常或轻度升高；计算公式：血浆肌酐浓度尿量尿肌酐浓度内生肌酐清除率hh2424肾脏疾病常见病因变态反应性疾病：急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮等感染：创伤合并感染、肾结核、传染性疾病等糖尿病、高血压、冠心病引起肾血管硬化、肾血管栓塞等药物、毒物等肾脏疾病的主要症状排尿异常：血尿——突然发生蛋白尿—微量蛋白尿50mg（试纸）（肾功能损伤的最早表现，可逆）蛋白尿150mg（24小时）大量蛋白尿3g（24小时）尿量——正常24小时2000ml~2500ml少尿，24小时400ml无尿，24小时50ml——100ml排尿规律的改变：昼多夜少昼少夜多肾脏疾病的主要症状高血压中等程度增高，舒张压先升高水、钠潴留，电解质代谢紊乱、浮肿血尿素氮、血肌酐升高，血肌酐清除率下降氮质血症、酸中毒（尿毒症）主要内容相关知识复习肾脏疾病患者的营养问题急性肾小球肾炎的营养治疗慢性肾小球肾炎的营养治疗肾病综合征的营养治疗慢性肾功能衰竭的营养治疗透析病人的营养治疗肾脏疾病与营养的关系肾脏疾病引起多种营养代谢紊乱营养不良发生率30%~60%营养不良使肾脏疾病加重肾脏疾病的营养问题正确进行营养评价是营养治疗的依据；肾功能不全引起系列代谢变化，营养治疗要抓重点；营养治疗的方法应和疾病的变化相呼应，应是动态性的；注意各脏器间功能的关系，营养治疗应注意整体性。营养治疗从正确营养评价开始肾脏疾病常用营养评价指标膳食调查饮食习惯、嗜好、民族习惯食物摄入量、种类：回顾法、24小时记录法，尽量准确，为测定氮平衡提供依据。出入水量：饮水、食物水、静脉输注水、尿量。肾脏疾病常用营养评价指标身体测量体重如有浮肿，应在应用利尿剂前后各测一次；在相同测量条件下，动态观察；体重丢失率：（原体重—现体重）原体重100%。动态观察营养状况，利尿前后测可估计失水量。肾脏疾病常用营养评价指标ＴＳＦ：能量储存ＭＡＭＣ：改善较早，是评价营养治疗效果，检验方案准确性的较好指标。肾脏疾病常用营养评价指标实验室检查尿检查：昼夜排尿规律、尿量、尿比重、尿镜检查、尿尿素氮（计算氮平衡）尿蛋白：正常24小时尿蛋白＜100mg150mg蛋白尿3g大量蛋白尿血常规：红细胞、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞血生化：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血脂、钾、钠、氯、钙；肾功能：肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率肾病的营养治疗目的：减轻肾脏负担改善肾功能一般原则：低蛋白低盐肾脏疾病营养治疗的重点问题能量能量供给要充足，才能保证低蛋白饮食下蛋白质充分利用，不发生营养不良；30-35kcal/kg.d。肾脏疾病营养治疗的重点问题蛋白质的质和量高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；（美国学者，与低蛋白饮食比）高蛋白使血管活性物质释放增加（前列腺素、肾素—血管紧张素系统），血压升高，肾毛细血管硬化；；蛋白质的量和质膳食中的蛋白质20%时，可见肾小球毛细血管开始硬化；当蛋白质25%时，钙的排泄增加，可加速肾性骨质疏松的发展，刺激前列腺素，血压升高，加重肾血管硬化；膳食中的蛋白质25%时，吸收利用率下降蛋白质的质和量有试验发现，肾脏疾病病人的膳食蛋白质占8%和占20%，对机体蛋白质的分解和合成的影响无大区别，高蛋白饮食反而增加肾脏负担；低蛋白饮食可保护肾小球滤过屏障。正常人蛋白质占总能量８％是维持蛋白质合成代谢的最低值（动物、正常人和肾功能不全的临床实验）蛋白质占总能量10％是保持氮平衡的平均点；蛋白质的量和质根据肾功能、肝功能、血氨、血尿素氮、血肌酐等恶化程度调整蛋白质摄入量；当LPD食物中蛋白质摄入量不足以维持氮平衡和纠正营养不良，则选用其他营养治疗方法。蛋白质的量和质不同食物蛋白对肾功能的影响不同；畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆；在控制蛋白质总摄入量的前提下，优质蛋白质的选择顺序应是：大豆蛋白→鱼虾类→鸡蛋→牛奶→畜肉大豆蛋白和肾功能大豆蛋白基本属优质蛋白质；大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白；降低血肌酐，减少氨积聚；减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率；减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；调节脂肪代谢，降低胆固醇和甘油三酯。（可能因大豆蛋白内含黄酮类物质有关）饮食计划易达到，顺应性好（含脂肪少）。肾脏疾病营养治疗的重点问题水正常人每天需要水2500——3000ml；（包括饮水、食物中水1000ml）应用利尿剂是强制性排水，易发生低钠血症和电解质、酸碱平衡紊乱；肾脏病人的进水量估算方法：前一日尿量+500ml如果夜尿增多和多尿应警惕肾功能恶化常用食物含水量（100g）蔬菜：80g——90g湿切面：30g挂面：15g馒头：40g米粥：90g米饭：70g油条：20g烧饼：20g牛奶：90g水果：80g肾脏疾病营养治疗的重点问题钠正常血钠浓度135—145mmol/L，肾脏疾病对食物和血液中钠量的变化十分敏感；摄入过多或超过病理状态肾小球的承受力，会加重心肾负担，加速肾功能恶化；肾脏功能不全时血压对钠的摄入量增加更加敏感；钠肾脏疾病食盐一般控制在3－5克，严重时钠离子要限制。如用利尿剂、透析、腹泻、呕吐应放宽；食盐的摄入量不可过低，如摄入1.5g，或血钠120mmol/L时，肾功能可急剧恶化，可发生低渗性昏迷,血钠150mmol/L时,高钠血症；钠急性肾功能衰竭时肾小管对钠重吸收能力下降，钠排泄增加，发生水潴留，因此发生低钠血症，使心血管功能储备降低，可发生严重并发症，还可以激活肾素—血管紧张素系统，加速心肾衰竭。应注意观察血钠指标，不要盲目限盐。钾因肾小球滤过率下降，少尿和尿毒症时可造成钾潴留；每天尿量1000ml，血钾可维持平衡；高钾血症应避免含钾高的食物(见后)；轻度低钾血症应增加含钾高的食物，重度应口服或静脉补充钾制剂。高钾血症+少尿＜1.5~2.3g/d低钾+多尿尿量1000ml可正常摄入尿量1500ml应补充钾主要内容相关知识复习肾脏疾病患者的营养问题急性肾小球肾炎的营养治疗慢性肾小球肾炎的营养治疗肾病综合征的营养治疗慢性肾功能衰竭的营养治疗透析病人的营养治疗一、病因和发病机理是体内、体外抗原引起的抗体反应，是一种免疫性疾病；主要病变在肾小球，带阳电荷的抗原抗体复合物与肾小球表面结合，并在肾小球沉积，引起一系列炎症性反应，破坏了肾小球的滤过屏障；发病急、症状重，早发现、早治疗、可恢复，否则转为慢性或肾功能衰竭。二、急性肾小球肾炎的主要表现血尿：突然、临床常见，严重时可见红细胞管型；蛋白尿高血压水肿肾功能不全可短时存在，少数恶化成急性肾功能衰竭。三、营养治疗的重点能量：30－35kcal/kg.d；低蛋白饮食0.6－0.8g/kg.d,优质大于60%尿量基本正常——低盐饮食少尿或少尿+静脉补液体—根据血钠调整；少尿限钾，多尿（或用利尿剂）补钾。三、营养治疗重点如有恶心、呕吐和食欲差，可增加餐次；食物烹制要清淡、注意色、香味、形；注意食谱的顺应性。对临床生化检查结果要综合分析评价。主要内容相关知识复习肾脏疾病患者的营养问题急性肾小球肾炎的营养治疗慢性肾小球肾炎的营养治疗肾病综合征的营养治疗慢性肾功能衰竭的营养治疗透析病人的营养治疗慢性肾小球肾炎病因和发病机理多种病因引起的双侧肾小球弥漫性损害，起病隐匿，病程长，发展缓慢，临床表现多变，可稳定，也可急性发作，可演进为慢性肾功能衰竭。慢性肾小球肾炎临床表现水肿持续性高血压蛋白尿排尿异常肾功能进行性损伤慢性肾小球肾炎临床分型普通型肾病型高血压型混合型----------另有许多病理分型慢性肾小球肾炎的营养治疗是肾小球疾病的一个转归阶段，其发展方向不定；稳定期的营养治疗基本按急性肾炎恢复期进行；氮质血症期则按慢性肾功能衰竭进行营养治疗。慢性肾小球肾炎的营养治疗总原则：减轻肾脏负担，防治肾功恶化；根据病情的动态变化决定营养治疗方法病情稳定期指征：轻度或无浮肿、尿量正常、血压正常、尿蛋白无或少量、肾功能正常；营养治疗原则：适当限盐4g/d，合并有明显高血压和水肿时应限