搜索
乳腺癌乳腺癌(breastcancer)是指原发于乳腺的恶性肿瘤，是妇女中最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌的发病率在不断上升，在美国乳腺癌为妇女恶性肿瘤的第一位，其年发病率随年龄戏剧性的增加，25岁以下的人群发病率约5/10万，50岁以下人群增加到150/10万，75岁以下人群就增加到200/10万。中国乳腺癌的发病率比欧美发达国家低，但呈逐年上升趋势。由于治疗方法的不断改进，特别是综合治疗的广泛应用，治疗效果有了明显的提高。【病因】真正的病因不清楚，可能与饮食(高脂、高糖)、激素、遗传有关。下列因素是乳腺癌高危因素：如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于13岁，绝经年龄大于55岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加；初产年龄大于35岁的妇女乳腺癌的发生率增加；乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。【病理】1.非浸润性癌①导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。②小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。2.早期浸润癌①导管癌早期浸润；②小叶癌早期浸润。3.浸润性特殊型癌①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③小管癌；④腺样囊性癌；⑤大汗腺癌；⑥黏液腺癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头佩吉特病。4.浸润性非特殊型癌①浸润性小叶癌；②浸润性导管癌；③硬癌；④髓样癌；⑤单纯癌；⑥腺癌。5.其他罕见癌①分泌型癌；②富脂质癌；③腺纤维瘤癌变；④乳头状瘤病癌变；⑤伴化生的癌。【诊断】(一)临床表现1.症状主要为乳腺内无痛性肿块，增长快慢不一。少数为乳头血性分泌物及乳头周围湿疹样改变。2.体征(1)两侧乳房外形、大小及位置不对称。(2)皮肤水肿、橘皮样改变，静脉曲张，卫星结节及破溃、红肿等。两侧乳头高度不一致，乳头回缩及皮肤湿疹或糜烂。(3)乳腺内可触及肿块，腋窝淋巴结和(或)锁骨上淋巴结肿大。(二)特殊检查1.影像学检查乳腺钼靶X线摄片可帮助早期发现乳腺癌。2.细胞学检查(1)针吸细胞学检查：乳腺肿块或腋下肿大淋巴结和锁骨上肿大淋巴结针吸细胞学检查。对较小的肿块可在B超引导下穿刺。(2)乳头溢液细胞学检查。(3)乳头刮片细胞学检查。3.病理检查(1)乳腺肿块切除进行病理检查。(2)穿刺活检：可在B超引导下行穿刺活检术。4.其他检查(1)液晶热图检查：由于肿瘤表面温度和正常组织温度不一样而显示乳腺的热图形不一样。(2)近红外线乳腺扫描检查：近红外线透过乳腺，在彩色荧光屏上显示黄、粉红、绿、蓝、墨绿五种颜色，如出现色调倒置，或在浅色区出现深色调时，则表示有肿瘤可能。(三)实验室检查1.癌胚抗原(CEA)检查乳腺癌术前检查CEA升高约占20%～30%，而晚期有50%～70%出现CEA升高。2.单克隆抗体用于乳腺癌诊断的CAZ25、CAl53诊断符合率为33.5%～57%。3.激素受体检查通过检查ER和PR，可以指导治疗，尤其是内分泌治疗，并判断预后。4.Her-2检测Her-2可以指导预后，阳性者预后较差，阴性者预后较好。(四)诊断与分期1.诊断要点触及乳腺肿块，质硬，表面不光滑，应高度怀疑乳腺癌。如同时触及同侧腋下肿大淋巴结，则临床可诊断为乳腺癌。要确诊乳腺癌还必须进行细胞学检查或病理学检查，只有细胞学或病理学证实者才能确诊为乳腺癌。同时有必要知道ER和PR及Her-2的情况，这对指导治疗，判断预后有非常重要意义。2.分期(1)乳腺癌的TNM分期(UICC，AJCC2002)T原发肿瘤。Tx对原发肿瘤不能做出估价。T0未发现原发肿瘤。Tis原位癌：导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头佩吉特病(注：佩吉特病有肿块者则按肿块大小来分期)。T1肿瘤的最大径≤2cm。T1a肿瘤的最大径≤0.5cm。Tlb肿瘤的最大径6～1.0cm。T1c肿瘤的最大径1.1～2.0cm。T2肿瘤的最大径2.1～5.0cm。T3肿瘤的最大径≥5.1cm。T4任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。T4a侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋问肌和前锯肌，但不包胸肌)。T4b乳房皮肤水肿，溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。T4c上两者同时存在。T4d炎性乳腺癌。N局部淋巴结。Nx对局部淋巴结不能做出估计。N0同侧腋下未触及淋巴结。N1同侧腋下触及活动的淋巴结。pN11～3个腋下淋巴结转移，伴或不伴Il缶床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。pNis腋下淋巴结镜下转移(0.2~2mm)。pNla1～3个腋下淋巴结转移。pNlb临床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。pN1cl～3个腋下淋巴结转移，伴或不伴临床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。N2同侧腋下转移淋巴结互相融合或与其他组织粘连，或同侧内乳淋巴结阳性而腋窝淋巴结阴性。N2a同侧腋窝淋巴结互相融合或与其他组织粘连。N2b同侧内乳淋巴结阳性而腋窝淋巴结阴性。pN24～9个腋下淋巴结转移，或临床及影像学检查阳性的内乳淋巴结转移。pN2a1～3个腋下淋巴结转移(至少1个~2mm)。pN2b临床及影像学检查阳性的内乳淋巴结转移，无腋下淋巴结转移。N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移，或同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴内乳淋巴结转移。N3a同侧锁骨下淋巴结转移。N3b同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移。N3c同侧锁骨上淋巴结转移。pN3≥10个腋下淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床发现的同侧内乳淋巴结转移伴≥1个腋窝淋巴结转移，或≥3个腋窝淋巴结转移伴临床检查阴性但镜下检查阳性的内乳淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移。pN3a≥10个腋下淋巴结转移(至少1个2mm)，或锁骨下淋巴结转。pN3b临床发现的同侧内乳淋巴结转移伴≥1个腋窝淋巴结转移，或≥3个腋窝淋巴结转移伴临床检查阴性，但镜下检查阳性的内乳淋巴结转移。pN3c同侧锁骨上淋巴结转移。M远处转移。Mx对远处转移不能做出估计。M0无远处转移。M1有远处转移。(2)乳腺癌的临床分期(UICC，AJCC2003)0期Tis，N0，M0I期T1，N0，M0ⅡA期T0，N1，M0；T1，N1，M0；T2，N0，M0ⅡB期T2，N1，M0；T3，N0，M0ⅢA期T0，N2，M0；Tl，N2，M0；T2，N2，M0；T3，N1，M0，T3，N2，M0ⅢB期T4，N0，M0；T4，N1，M0；T4，N2，M0Ⅲc期任何T，N3，M0Ⅳ期任何T，任何N，M1(五)鉴别诊断1.乳腺增生常伴有疼痛，与月经来潮有一定关系。触诊时往往肿块不清楚，捏时可有肿块感。2.乳腺纤维瘤一般病程较长，肿块比较小，质硬，表面光滑，可多个。当诊断有困难时必须活检。3.乳腺炎症乳腺炎症往往发生在开始哺乳期，开始为炎性肿块，继而出现囊性病变。必须与炎性乳癌鉴别，必须活检确诊。(六)乳腺癌分型LumbA型ER+、PR+、HER-内分泌治疗为主；LumbB型ER一、PR+、HER-化疗为主；三阴ER一、PR+、HER-化疗为主；HER-2ER一、PR+、HER+++曲妥珠单抗+化疗；【治疗】(一)治疗原则采取以手术治疗为主的综合治疗，主要治疗方法有手术、化疗、放疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。I、Ⅱ、Ⅲ期以手术治疗为主，W期以化疗为主：(二)治疗方法1.手术治疗I、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌以手术治疗为主。手术范围尚不统-，有的主张改良根治术，有的主张根治术，有的主张超根治术，目前国内仍以改良根治术为主。对年老体弱乳腺癌患者当腋下淋巴结无肿大时，单纯乳房切除也可取得较好的效果。对早期乳腺癌行保留乳房单纯肿块切除是一种发展趋势。对腋窝淋巴结清扫范围，多数学者主张以包括一、二组淋巴结为宜。对前哨淋巴结阴性的患者可免除腋窝淋巴结解剖。保乳术的适应证。(1)乳腺单发病灶，最大径小于或等于3cm。(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。(3)乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。(4)腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。(5)无胶原血管病病史。(6)病人愿意接受保乳手术治疗。2.放射治疗(1)保乳术后的放射治疗1)照射范围：腋窝淋巴结未做清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。做腋窝淋巴结清扫者，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁，有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。2)照射剂量：乳腺切线野照射剂量为4500～5000cGy，每日1次，每次180～200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶再追加1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加1500，2000cGy。区域淋巴弓I流区为预防照射剂量t5000cGy。腋窝做单独照射剂量6000～7000eGy。(2)根治术或改良根治术后放射治疗1)适应证：主要是局部和区域淋巴结复发高危者，即T3或腋窝淋巴结阳性≥4个，或1～3个淋巴结阳性，但腋窝淋巴结检测不彻底者。而1～3个淋巴结阳性，腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放疗，尚需进一步评价。2)关于术后靶区的确定：乳腺癌术后放疗应常规照射锁骨上区；原发灶直径5cm，皮肤有水肿、破溃，红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结转移20%或≥4个者，术后放疗应加照胸壁。近年来的研究表明术后照射腋窝对降低复发收益不大，也不增加生存率，且会导致同侧上肢水肿，故不建议术后行腋窝放疗。尽管内乳淋巴结受侵率很高，但临床内乳淋巴结复发率约0～7%，且内乳淋巴结照射会导致心血管病变和肺损伤，故是否应行内乳区淋巴结照射至今争议仍很大。目前，对淋巴结的处理有几个可行方案：①不做内乳区照射。②改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射。③缩小内乳区照射范围，只包括同侧第1～3肋间。(3)术前放射治疗1)适应证：T3病变，临床无腋下淋巴结转移者；临床Ⅱ、Ⅲ期，局部皮肤侵犯或腋下淋巴结有明显转移征象者。2)照射范围及剂量：T3N0病例行患侧全乳切线照射，肿瘤量30～40Gy/3～4周；皮肤有侵犯或腋下有转移的Ⅱ、Ⅲ期病例，术前行患侧全乳房切线照射，根据病情设或不设腋下照射野。从目前国内大部分医院看，乳腺癌术前放射治疗的病例是非常有限的，不少医院的外科将应行术前放疗的病例勉强进行了手术治疗。(4)照射方法：内乳区照射野内界在体中线，上界与锁骨野下界相接，下界包括第五肋间，照射野宽5～6cm，常为5cm×14cm或5cm×12cm。锁骨上、下野的上界平环甲膜，内缘在中线，外界在肱骨头缘，下界在第1前肋骨端水平。胸壁切线野的照射范围：不做锁腋野照射时，应在第1前肋骨端水平；若做锁腋野照射，上界一般在第二前肋骨端水平，下界在乳房皱襞下2cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。胸壁野亦可用适当能量的电子线垂直照射，能量一般以6MeV为宜，可在皮肤上加用填充物来提高皮肤剂量。术后照射剂量一般为5000cGy/5周。有条件者应选择适形调强放疗，可明显降低危及器官的受量和正常器官组织损伤。3.药物治疗(1)内分泌治疗1)去势治疗：绝经前妇女，治疗后复发应行去势治疗。去势的方法有手术治疗和放射治疗。2)丙酸睾酮治疗：对晚期乳腺癌有一定的疗效，对绝经后乳腺癌有效率达20%～3l%，但对受体阳性者有效率达46%。丙酸睾酮100mg，肌内注射，每日1次，连用5天后改为每周3次，持续4个月左右，总量一般小于6g。因不良反应较大，目前较少使用。3)他莫昔芬治疗：适用于ER和(或)PR阳性患者，对ER和(或)PR不明的患者亦可选用。ER阳性患者其有效率达60%左右，若Her-2表达强阳性，其有效率明显降低。EBCTCG研究表明，术后辅助应用5年TAM疗效十分显著，总体可分别降低47%的复发率和26%的死亡率。推荐剂量：每次10mg，口服，每日2次，持续5年。主要不良反应为潮热和阴道分泌物增加。有报道，TAM可增加子宫内膜癌的发生率，但总体发生率很低。另一方面，TAM可降低对侧乳腺癌的发生率并能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生率，还可调节血脂和降低心血管病的发生率。4)芳香化酶抑制剂：绝经后乳腺癌一线内分泌治疗，对他莫昔芬治疗失败后用做二线治