肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

1包头医学院第二附属医院科室使用肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案化疗药物的不良反应除了影响机体正常的增殖细胞外，还会引起一些特殊的毒性。为了一旦发生化疗药物的不良反应能得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，特制定本处置预案。一、消化道反应（一）、消化道反应是化疗药物最常见的毒性反应，分为五级分级项目恶心、呕吐口腔炎腹泻0度无无无Ⅰ度恶心疼痛短暂（＜2天）Ⅱ度恶心、呕吐可控制溃疡能进食能耐受（＞2天）Ⅲ度恶心、呕吐难控制溃疡能进流质食物不能耐受，需治疗Ⅳ度恶心、呕吐治疗无效不能进食血性腹泻（二）、处理措施：1、胃肠道反应0级：不需任何的处理。2、胃肠道反应Ⅰ级：①胃复安10mgimtid；②爱茂尔2mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑥腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止并适当补液及补充电解质。3、胃肠道反应Ⅱ级：①胃复安10mgtid或者胃复安10mgimtid；②爱茂尔4mlimbid③5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；④地塞米松5mgivbid；⑤配合镇静剂：安定10mgqd或非那根25mgimqd；⑥口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑦腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd或蒙脱石散剂3tid至腹泻停止。同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质，2必要时停药。4、胃肠道反应Ⅲ、Ⅳ级：①5-HT3受体拮抗剂；（用药前半小时）格拉司琼3mgivqd/bid或恩丹西酮8mgivqd/bid；②地塞米松5mgivbid；③配合镇静剂：安定10mgqd或非那根25mgimqd；④口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800万uivdripqd至口腔炎消失；⑤腹泻可应用PPA0.5tid或易蒙停1粒qd腹泻停止。同时，纠正水电酸碱平衡，大量输液和补充电解质、维生素，每日液体量保证在2500ml以上，并复查肝功、电解质⑥停药观察。5、一般情况处理：①口腔护理；②清淡、易消化饮食；③大量饮水；④大剂量水化治疗。二、骨髓抑制骨髓抑制是化疗药物最常见、最严重的毒性反应，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的进程，直接影响预后，因此对化疗过程中可能出现的骨髓抑制应予以积极的预防和处理。（一）、骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：分级项目白细胞(×109/l)中性粒细胞(×109/l)血小板(×109/l)血红蛋白（g/l）0度＞4.0＞2.0＞100＞110Ⅰ度4.0—3.02.0—1.599—75109—95Ⅱ度3.0—2.01.5—1.074—5594—80Ⅲ度2.0—1.01.0—0.549—2579—65Ⅳ度≤1.0≤0.5＜25＜65（二）、处理措施；1、骨髓抑制0度：不需任何处理。2、骨髓抑制Ⅰ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②血小板减少者：氨肽素1.0tid3、骨髓抑制Ⅱ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpo3tid；②GM-CSF100ugihqd升至10.0×109/l停药；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。4、骨髓抑制Ⅲ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihbid升至10.0×109/l停药或惠尔血150ugihqd升至5.0×109/l；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：氨肽素1.0tid；巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。5、骨髓抑制Ⅳ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；复方阿胶20mlpotid；②GM-CSF100ugihbid升至10.0×109/l停药或惠尔血150ugihqd升至5.0×109/l；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧血小板悬液输注；⑨悬浮滤红细胞输注纠正贫血；⑩发热者：药敏+血培养。三、过敏反应1、立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2、立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，注意保暖。3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。5、发生心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。4四、药物外渗1、一旦发生药物外渗，立即停止输液，将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。2、皮下注射解毒剂：局部外敷氢化考的松，肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷；根据情况给予药物封闭，如用0.4%普鲁卡因（0.2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散，又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。3、局部冰块冷敷12—24小时，可使血管收缩，减少药物吸收。冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等，防止冻伤。4、发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外渗部位禁忌热敷，以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。五、肝功毒性肝损害是化疗药物常见不良反应，一旦出现肝损害时可选用以下1—2种药物保肝治疗，当谷丙转氨酶＞200IU/L时停止化疗。①注射用还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd；②门冬氨酸钾镁30mlivdripqd；③甘草酸二胺注射液20mlivdripqd；④水飞蓟宾150mgpotid；⑤联苯双酯7.5—15mgpotid；⑥地塞米松5—10mgivdripqd。六、心脏毒性①辅酶Q1020mgpotid；②维生素E100—200mgpobid；③还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd。七、肺脏毒性①低流量持续吸氧；②抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；③注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.04—0.08ivdripqd。八、周围神经毒性①注意保暖，特别是肢体末端；②甲钴胺0.5mgpotid。九、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定。5各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项一、细胞毒类药物（一）作用于DNA化学结构的药物本类药物的作用靶部位为细胞DNA，因此可对多种生长活跃的正常组织和重要器官产生明显毒性。常见不良反应包括：骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性、皮肤粘膜毒性、脱发、神经毒性、肺毒性及肝肾功能损伤等。在临床应用过程中，应权衡利弊、合理选择，必要时根据药物毒性反应酌情减低药物剂量甚至停药。烷化剂本类药物主要有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派、白消安、六甲蜜胺，亚硝脲类：卡莫司汀、尼莫司汀、司莫司汀等。【适应证】多数药物对恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分药物对消化道肿瘤、肺癌、睾丸癌、肉瘤有效；少数药物对甲状腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等有效。亚硝脲类对脑瘤及脑转移瘤有效。【注意事项】1．对本类药物过敏的患者，妊娠及哺乳期妇女禁用。2．有肝肾功能损害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用。有骨髓转移、多程放化疗患者应适当减低剂量。3．尽量减少与其它烷化剂联合使用或同时接受放射治疗。4．氮芥可使血及尿中尿酸增加，血浆胆碱酯酶浓度减低。应定期检测血清尿酸水平。有严重呕吐患者应进行血生化（氯化物、钠、钾、钙）检测。5．苯丁酸氮芥、白消安应慎用于有癫痫史、头部外伤或使用其它潜在致癫痫药物的患者。6．使用环磷酰胺、异环磷酰胺时应鼓励患者多饮水，大剂量给药时应水化利尿，给予保护剂美司钠。7．卡莫司汀、司莫司汀可抑制身体免疫机制，使疫苗接种不能激发身体抗体产生。化疗结束后三个月内不宜接种活疫苗。6铂类本类药物主要有顺铂、卡铂、奥沙利铂等。【适应证】顺铂和卡铂主要用于治疗肺癌、卵巢癌、膀胱癌、头颈部鳞癌和生殖细胞癌；顺铂还可用于治疗骨肉瘤及神经母细胞瘤等；卡铂亦可用于治疗食管癌和间皮瘤等。奥沙利铂主要用于治疗转移性结直肠癌，原发肿瘤完全切除后的Ⅲ期结肠癌。【注意事项】1．对含铂化合物有过敏史的患者，孕妇及哺乳期妇女，严重肾功能不全者及严重骨髓抑制患者禁用。2．顺铂的主要限制性毒性是肾功能不良。一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素，治疗时应特别注意水化问题。神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。避免使用与肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩等。几乎所有患者均可发生程度不同的恶心、呕吐，应对症治疗。静脉滴注时需注意避光。3．卡铂的剂量限制性毒性是骨髓抑制，在治疗前后应定期复查血象。出血性肿瘤患者禁用。4．奥沙利铂的剂量限制性毒性是神经系统毒性反应，治疗停止后，神经系统症状通常可以改善。抗生素类本类药物主要有丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素等。【适应证】主要用于治疗头颈部肿瘤、消化道肿瘤、皮肤癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌。此外，丝裂霉素对膀胱肿瘤有效；博莱霉素对恶性淋巴瘤和神经胶质瘤有效；平阳霉素对恶性淋巴瘤、阴茎癌、外阴癌有效。【注意事项】1．禁用于对本类药物有过敏史，有严重肺、肝、肾功能障碍，严重心脏疾病的患者。胸部及其周围接受放疗者，骨髓功能抑制者，合并感染症患者，水痘患者禁用或慎用。2．丝裂霉素有时会引起严重骨髓功能抑制，故应定期进行临床检验（血液检查、肝功能及肾功能检查等）。充分注意可能出现的感染、出血倾向。3．博莱霉素或平阳霉素用药过程中出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺炎样症状，同时胸部X-光片出现异常，应停止给药，进行胸部X线检查，血气分析、动脉氧分压、一氧化碳7扩散度等相关检查。可给予甾体激素和适当的抗生素。4．对于肺功能较差患者，60岁以上高龄患者给予博莱霉素的总药量应在150mg以下。5．平阳霉素给药后如患者出现发热现象，可给予退热药。对出现高热的患者，在以后的治疗中应减少剂量，缩短给药时间，并在给药前后给予解热药或抗过敏剂。蒽环类本类药物主要有柔红霉素、米托蒽醌、多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。骨髓抑制及心脏毒性是最重要的副作用，某些患者甚至发生严重的骨髓再生障碍。【适应证】主要用于治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤。多柔比星、表柔比星、吡柔比星还可用于治疗乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤。柔红霉素对神经母细胞瘤有效。表柔比星对黑色素瘤、多发性骨髓瘤有效。【注意事项】1．禁用于严重器质性心脏病或心功能异常患者，对本类药物过敏者，妊娠及哺乳期妇女。2．严重感染患者不提倡使用。过去曾用过足量柔红霉素、表柔比星及多柔比星者不能再用。表柔比星总限量为550-800mg/m2。3．心脏毒性可表现为心动过缓，室上性心动过缓和心电图改变。心脏