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第三章肾肿瘤第一节肾脏肿瘤分类肾脏肿瘤的分类有许多种方法，各个分类方法所采用的标准和依据不尽相同。一种分类方法要将肾脏不同组织来源的各种新生物全部归纳很难，也显得复杂而不便于临床操作。于1970年Deming和Harvard曾提出的分类方法，根据组织来源和病理特征将肾脏肿瘤分为11大类，每一类中又分多种。此类方法曾经被广泛采用，但因太复杂而被Glenn分类方法逐渐代替。于1980年Glenn将肾脏肿瘤归纳为6大类，临床应用较前者简单很多。随着科技的不断发展，人们对肾脏肿瘤的进一步认识，WHO于1998年在以前的分类基础上制定了新的分类系统，该分类系统在国际上广泛应用。WHO依据肾肿瘤组织形态学、免疫表型、遗传学的特点，结合肾肿瘤患者的临床表现以及影像学改变等于2004年再次更新。更新后的分类系统更贴近临床，真实反映肾脏各肿瘤的临床特点，便于临床应用。表3-1-1和表3-1-2介绍了WHO1998年和2004年修订的肾脏肿瘤分类标准，供临床参考和比较：表3-1-11998年WHO肾肿瘤分类标准肾实质上皮性肿瘤良性－腺瘤乳头状腺瘤嗜酸细胞腺瘤后肾腺瘤恶性－癌肾细胞癌透明细胞癌肾乳头状腺癌嫌色细胞癌集合管癌未分类的肾细胞癌肾盂上皮性肿瘤良性－乳头状瘤移行细胞乳头状瘤内翻性乳头状瘤恶性－癌移行细胞癌鳞状细胞癌肾盂腺癌肾髓质癌肾盂未分化癌癌肉瘤肾母细胞性病变肾母细胞瘤（Wilms瘤）肾源性残余肾母细胞瘤病中胚层肾瘤囊性肾瘤良性囊性肾瘤囊性、部分分化的肾母细胞瘤恶性囊性肾瘤其他儿童期肿瘤透明细胞肉瘤横纹肌样瘤神经母细胞瘤非上皮性肿瘤良性肿瘤血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）平滑肌瘤脂肪瘤肾髓质间质细胞瘤血管瘤淋巴管瘤肾小球旁细胞瘤恶性肿瘤恶性软组织肿瘤其他肿瘤类癌小细胞癌原始神经外胚叶瘤骨化性肾肿瘤肾错构瘤肾皮质错构瘤肾盂错构瘤肾源性腺纤维瘤肾内畸胎瘤恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤继发性肿瘤肿瘤样病变肾发育不良血管畸形囊肿肾小管增生黄色肉芽肿性肾盂肾炎软斑病胆脂瘤炎性假瘤肾上腺残余肾盂肾源性性腺瘤其他表3-1-22004年WHO肾脏肿瘤病理组织学分类标准肾细胞肿瘤肾透明细胞癌多房囊性肾透明细胞癌肾乳头状腺癌嫌色性肾细胞癌Bellini集合管癌肾髓质癌Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾细胞癌神经母细胞瘤相关性肾细胞癌粘液性管状和梭形细胞癌未分类的肾细胞癌乳头状腺瘤嗜酸细胞瘤后肾肿瘤后肾腺瘤后肾腺纤维瘤后肾间质瘤肾母细胞性肿瘤肾源性残余肾母细胞瘤（Wilms瘤）部分囊状分化的肾母细胞瘤间叶性肿瘤主要发生于儿童透明细胞肉瘤横纹肌样瘤先天性中胚层肾瘤儿童期骨化性肾肿瘤主要发生于成人平滑肌肉瘤（包括肾静脉）血管肉瘤横纹肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤血管周细胞瘤骨肉瘤血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）上皮样血管平滑肌脂肪瘤平滑肌瘤血管瘤淋巴管瘤肾小球旁细胞瘤肾髓质间质细胞瘤神经鞘瘤（雪旺细胞瘤）孤立性纤维肿瘤间叶和上皮混合性肿瘤囊性肾瘤混合性上皮间质瘤滑膜肉瘤神经内分泌肿瘤类癌神经内分泌癌原始神经外胚叶肿瘤神经母细胞瘤嗜铬细胞瘤淋巴造血组织肿瘤淋巴瘤白血病浆细胞瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤绒毛膜癌转移性肿瘤（李鸣）第二节肾细胞癌的流行病学和病因学一、肾癌的流行病学肾细胞癌（renalcellcarcinoma，RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。RCC约占成人恶性肿瘤的2%~3%。据2002年全球统计每年新增RCC患者约20.8万例，死亡10.2万例。在世界范围内，各国或各地区的RCC发病率存在巨大差异。2002年Parkin等总结了北美洲、拉丁美洲、非洲、欧洲、大洋洲及亚洲各国报告给WHO的国家或地区年龄标准化的RCC发病率，最高的地区为欧洲，其中捷克最高，男性为20.0/10万、女性10.2/10万（1993~1997年），其次为东欧国家、德国和意大利等。北美国家和大洋洲的澳大利亚、新西兰等国的发病率也较高。而多数亚洲、非洲国家和部分南美国家发病率较低，其中最低的是非洲的冈比亚，男性0.4/10万、女性1.0/10万(1997~1998年)。目前普遍认为发达国家比发展中国家RCC发病率平均高10～15倍，约2/3的RCC患者发生在欧、美等发达国家。但也有例外，拉丁美洲的乌拉圭为发展中国家，但其RCC发病率为男性13.4/10万、女性5.2/10万（1993~1995年），是世界上RCC发病率高的国家之一。美国资料显示：1992~2002年的统计结果，RCC发病率在性别和种族差异明显，白人男性、白人女性、黑人男性和黑人女性分别为13.8/10万、6.6/10万、16.8/10万和8.0/10万。根据美国CA杂志每年（1990~2007年）的流行病学统计报告，1998年以前美国男性RCC新发病人数占全身恶性肿瘤的比例低于3%，1998年至2006年为3%，至2007年上升为4%。从1950年起，RCC的发病率和死亡率均逐年增高，治疗后的5年生存率也呈升高的趋势，至2001年其发病率上升了126%，死亡率上升了36.5%，而5年生存率仅提高了9%左右。2009年，全美国预测新诊断肾癌患者57760例，其中有12980名肾癌患者死亡。肾细胞癌约占全身恶性肿瘤的2%～3%，患者的平均发病年龄为65岁。在肾脏肿瘤中大约90%是肾细胞癌。其中的85%为透明细胞癌。其他的少见肿瘤类型包括乳头状癌、嫌色细胞癌、Bellini管（集合管）癌、囊性肾癌。肾癌中不到1%是肾脏的集合管癌。髓样癌是集合管癌的一种变异类型，最早它被称为镰状细胞阳性肾癌。肾癌的发病率在美国和欧洲一些国家和地区明显高于中国。利用国际癌症研究中心（IARC）/国际癌症登记协会（IACR）出版的《五大洲发病率》第8卷中收录的1993-1997年中国部分地区北京、上海、天津、武汉、香港、台湾与世界部分国家和地区美国底特律、洛杉矶、芬兰、挪威、意大利、丹麦等发病率资料比较。可见我国肾癌发病率在世界上处于较低水平，原因一方面是我国的肾癌发病确实较低，另外可能与我国的疾病发病调查统计不完善有关。随着社会的进步，工业发展和人民生活水平的提高，肾癌的发病在许多国家和地区均呈现逐年上升的趋势。美国ChowWH（2008年）研究分析了美国2002～2005年间不同种族的肾癌发病模式和趋势。黑人发病率最高，男性17.0/10万，女性7.5/10万；白人男性14.3/10万，女性7.2/10万；西班牙籍人与白人相似，男性13.8/10万，女性7.3/10万；亚裔人是白人的一半，男性7.8/10万，女性3.7/10万。肾癌总的发病呈逐年上升的趋势。我国各地RCC的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1988～1992年、1993～1997年、1998～2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤（肾盂、输尿管、尿道恶性肿瘤）的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，按此发病率并依据我国统计的各年的人口数量估算1992年、1997年和2002年肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病人数分别为28447人、36594人、49007人。肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区。各地区发病率不同，最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。综上所述，RCC流行病学具有以下特点：①发病率在各个国家及地区间存在巨大差异，发达国家的发病率普遍高于发展中国家；②男性发病率、死亡率明显高于女性，男女比例约为2:1；③发病率、死亡率以及治疗后的生存率具有逐年增高的趋势，但以发病率的增高最明显，死亡率增加较缓慢，治疗后生存率稍有提高；④城市的发病率、死亡率明显高于农村地区。二、病因学肾癌的病因不清楚，大量的流行病学调查研究发现以下多种因素可能与肾癌发病有关：（一）吸烟多年的研究已证明吸烟是肾癌发病的高危因素。根据美国癌症研究学会（AACR）的统计，吸烟量越大，吸烟时间约长，肾癌发病风险越高，OddsRatio（OR）1.4～2.4。于2008年美国TheisRP的调查研究发现，不仅吸烟增加肾癌发病风险（OR=1.35），环境吸烟（environmentaltobaccosmoke），尤其是在家或工作环境中被动吸烟同样增加肾癌发病风险。有20年以上家庭环境被动吸烟史与无家庭环境被动吸烟史比较，肾癌发病风险增加2.18倍；一生中有30000小时以上暴露于环境吸烟，肾癌患病风险增加2.37倍。ParkerA于2008年的调查研究发现吸烟的肾癌患者与不吸烟的肾癌患者比死亡风险增加31%，与曾有吸烟史或不吸烟的肾癌患者比更易发生进展期肾癌。（二）职业一些职业，包括石油化工业，石棉工人，钢铁工人，印刷工人等长期暴露在工业环境，接触一些化学致癌物质，增加了肾癌患病的危险性。（三）肥胖越来越多的研究发现肥胖是肾癌的危险因素。于1997年Prineas对Iowa地区近10万绝经期妇女调查发现，体重和身体质量指数（BodyMassIndex,BMI）与肾癌相关。最近SetiawanVW的研究发现肥胖者患肾癌的风险在男性增加1.76倍，女性增加2.27倍。LowranceWT于2009年的报道认为肥胖者更易患透明细胞癌，BMI是一个独立的透明细胞癌的预测因素。（四）遗传肾癌分为散发性和家族性，与遗传相关的属家族性肾癌。家族性肾癌发病年龄早，易多发或双侧肾癌。家族性肾癌分为三类：①常染色体显性型，染色体3q缺失、易位的非乳头状肾细胞癌；②VHL(vonHippelLindau)病，肾癌占该病28%～45%；③常染色体显性型乳头状肾细胞癌。VHL基因位于3号染色体，它的突变和功能缺失导致体内多处发生良性和恶性肿瘤，包括肾细胞癌、肾囊肿、胰腺癌和囊肿、视网膜血管瘤、嗜铬细胞瘤、小脑和附睾等病变。（五）高血压、糖尿病近年来越来越多的研究发现高血压与肾癌的关系。SetiawanVW报道与正常人比较，高血压患者的肾癌相关风险在男性是1.42倍，女性为1.58倍。另外治疗高血压用药与肾癌发病密切相关，其中主要是利尿剂。SchoutenLJ的研究发现高血压与VHL基因突变相关，抗高血压药和利尿剂的应用与非VHL基因突变的肾癌相关。曾经报道糖尿病与肾癌相关，但今年的研究报道并没有发现糖尿病与肾癌的显著相关性。（六）放射目前尚不肯定（七）其他某些水中微量元素的含量过高可能与肾癌相关，早年报道（Berg1972）水中铅含量与肾癌死亡率相关。YuanY（2010）报道水中砷含量过高与肾癌明显相关。在智利某区饮水砷含量明显过高称为暴露区，与非暴露区比较，暴露区的肾癌发病率高3.4倍（1981～1985），饮水治理后降至1.6倍（1996～2000）。在暴露区出生或早年接触的年轻人（30～39岁）肾癌风险明显增高（mortalityrateratio，RR7.1）。有报道认为中药与肾脏慢性疾病和泌尿系肿瘤相关。YangHY（2009年）对台湾1985～2004年间所有中药工作者（Herbalists）进行了随访研究，发现泌尿系肿瘤发病率显著高于其他人群，标化发病比率（Standardizedmortalityratios）SMR=3.10，其中膀胱癌SMR=2.26，肾脏和其他泌尿系器官肿瘤SMR=3.81。这可能与中药中含的某种成分相关，如马兜铃酸导致尿路上皮癌。（八）饮酒20世纪90年代的研究多数认为饮酒与肾癌无相关性。最近的研究表明饮酒与肾癌发病有相关性。HuJ（2008年）和PelucchiC（2008年）分别对加拿大和意大利的饮酒与肾癌相关性的研究结果进行了报道，两个完全独立的研究同时发现男性和女性饮酒者的肾癌发病明显低于非饮酒者。（陈万青寿建忠马建辉）第三节肾细胞癌病理一、肾细胞癌的起源和分类过去二十年来，肾细胞癌的组织学分类发生了很大变化。过去肾细胞癌主要分为透明细胞型、颗粒细胞型、管状乳头状型及肉瘤样型四种组织学类型。多年的研究发现肾细胞癌