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肿瘤学基础新员工培训12目录目录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗基本概念肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物。临床肿瘤学概论陈正堂主编：P:1朱世能陈世伦主编肿瘤基础理论.1-12肿瘤细胞突变基因突变致瘤因素（细胞的异常增生）肿瘤的分类：依组织学及生物学特性4良性肿瘤细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用下，可以演变为恶性。恶性肿瘤细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，可出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜交界性肿瘤组织学形态及生物学行为介于良、恶性之间，呈过渡状态或中间状态；狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤细胞比较6正常细胞癌细胞细胞比较7肿瘤细胞正常细胞缺乏接触抑制生长因子分泌与致癌基因表达增加缺乏抑瘤基因新血管生成致癌基因表达罕见间歇性和协调性的生长因子分泌存在抑瘤基因频繁的有丝分裂细胞核血管异常异类细胞正常细胞少有的有丝分裂肿瘤命名的一般原则►良性肿瘤：组织来源+瘤，如：甲状腺瘤►恶性肿瘤：–上皮发生的恶性肿瘤——癌：组织来源+癌•如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌，腺上皮发生叫腺癌–间胚叶发生的恶性肿瘤——肉瘤,组织来源+肉瘤•如：纤维组织发生叫纤维肉瘤，骨——骨肉瘤，淋巴组织——淋巴肉瘤8肿瘤的一般形态9数目和大小大小不一多数为一个有时多个形态肿瘤的形状多样性乳头状菜花状结节状溃疡状……肿瘤的颜色灰白色灰红色肿瘤的硬度与肿瘤的种类、肿瘤实质/间质比例、继发性改变有关肿瘤的生长方式►膨胀性生长：良性肿瘤多见►外生性生长：良、恶性肿瘤均可见►浸润性生长：恶性肿瘤多见10浸润性生长外生性生长膨胀性生长肿瘤的生长形态1114目录目录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗常用的指标►发病率(Incidencerate)：–指一年中发生新病例数，常以10万分率/年表示►患病率(Prevalencerate)：–时点，时期中发生的新，老病例数►死亡率(Mortalityrate)：–指一年中死亡病例数，常以10万分率/年表示15恶性肿瘤的全球发病率数据来源于GlobalCancerFacts&Figures2ndEdition全球发病率最高的地区：东亚162010年中国恶性肿瘤发病率2010年中国恶性肿瘤死亡率中国恶性肿瘤的城乡差异中国恶性肿瘤的性别差异预防肿瘤---消除致癌因素►饮食–避免过度肥胖–减少脂肪摄入量–吃高纤维食物►吸烟–戒烟►放射线–减少X线照射►职业–避免从事某些职业(如：印刷、化工、纺织工、煤矿工)–尽量减少工作环境中的致癌物质►阳光–避免过量晒太阳/使用防晒霜►疫苗接种21早期发现，早期诊断，早期治疗检查诊断►宫颈刮片(宫颈癌)►乳房造影(乳房癌)►自我检查(如：乳房、睾丸、肿块)►直肠指检(前列腺癌/直肠癌)►大便隐血试验(肠癌)►直肠乙状结肠镜检查(肠癌)22►减少15%的成人吸烟人数可以使死亡率降低8%~16%►饮食控制可以使死亡率降低8%(例如将每日饮食的脂肪含量减少至25%以下或将饮食中的纤维素含量加倍)►早期筛查和发现可以使死亡率降低3%►治疗方法的不断进展及应用范围的增加可以使死亡率降低10%~26%BalDG,etal.AmericanCancerSocietyTextbookofClinicalOncology.2nded.1995;40-63美国国立癌症研究所评价癌症死亡率可以通过下列方法明显降低：降低死亡率24目录目录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗普通细胞周期细胞从一次分裂完成开始到下一次分裂结束所经历的全过程，分为间期与分裂期两个阶段。间期又分为三期.即DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期）与DNA合成后期（G2期)细胞分裂期:M期25G0期（代谢）M期(1小时)分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂分裂前期染色体(包括DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开G1期（合成准备）(18小时)S期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)KastanMB.Cancer:Principles&PracticeofOncology.5thed.1997;121-134最初基因改变(例如pRb功能丧失或c-myc的过度表达)凋亡细胞死亡减少后来的遗传改变正常细胞细胞增殖和凋亡细胞死亡增加继发遗传改变(例如p53功能障碍或bcl-2的过度表达)表型的进一步改变(例如侵润和转移)基因异常---基因表达失去正常控制，组织不正常生长或生长失控肿瘤的生成转化血管形成迁移和浸润毛细血管,小静脉,毛细淋巴管粘附在毛细血管床滞留拴塞和循环外渗入器官实质对微环境的反应肿瘤细胞增殖和血管形成转移灶转移灶的转移运输多细胞聚集淋巴细胞和血小板发病机制血管形成►从附近的宿主组织中建立起毛细血管网络►从毛细血管内皮细胞引发的一系列过程►由肿瘤细胞和宿主细胞产生的多种分子所介导[例如母细胞生长因子(FGF),血管内皮细胞生长因子(VEGF),血管通透性因子(VPF),血管生成素,表皮细胞生长因子(EGF)]FidlerIJ.Cancer:Principles&PracticeofOncology.5thed.1997;135-147肿瘤发生的因素29内源性因素化学因素物理因素病毒因素机体免疫状态遗传因素激素水平DNA损伤修复能力生活习惯心理压力、紧张的生活状态致癌因素保护因素肿瘤发生DNA修复细胞凋亡正常细胞分裂恶变2个肿瘤细胞倍增106个肿瘤细胞(20次倍增)无法检测到109个肿瘤细胞(30次倍增)肿瘤出现1012个肿瘤细胞(40次倍增–2英磅/1kg)41~43次倍增—死亡4个肿瘤细胞8个肿瘤细胞倍增倍增16个肿瘤细胞肿瘤细胞的倍增过程肿瘤生长37一万亿个细胞细胞数(对数)一个细胞1cm3肿块一公斤肿瘤临床不易察觉的肿块临床可诊断的最小肿块临床容易检测到的肿块致命的细胞数量时间肿瘤生长速度(Gompertzian曲线)-对数速度10121010108106104102100肿瘤的扩散►直接蔓延：─瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官，并继续生长►转移：─瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程38恶性细胞生长局部侵润局部扩散远处播散肿瘤细胞转移到淋巴结原发肿瘤从原发灶转移而来的肿瘤原发肿瘤肿瘤的转移途径血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到另一组淋巴结形成转移癌。种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。3940目录目录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗►肿瘤的临床表现–局部表现（肿块，压迫，疼痛，病理性分泌物）–全身表现（发热，消瘦、贫血、乏力）►性别、年龄►病程►家族史–可能有遗传倾向的肿瘤——乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病肿瘤诊断---病史肿瘤诊断---检查►体检►影像学–X线–CT–MRI–超声–核医学►内窥镜►实验室检查►病理学检查►全身–精神状态、体质和营养状况PS评分，KPS评分►局部–肿块部位–肿块大小–肿块形状–肿块边界–肿块硬度–肿块活动度–皮肤温度–压痛肿瘤诊断---检查-体检肿瘤的影像学诊断---X线►X线：–透视：胸部(淘汰)–摄片：胸部摄片骨骼摄片造影检查：钡餐，钡灌肠泌尿道造影血管造影CT-X线计算机成像技术ComputedTomography肿瘤的影像学诊断---CT肿瘤的影像学诊断---MRIMRI-核磁共振MagneticResonanceImaging肿瘤的影像学诊断---超声检查►核医学检查：向人体内引入放射性药物，间隔一定时间后放射性药物能选择性浓集于某一器官或肿瘤病变区，用显像设备在体外显示放射性分布情况，根据放射性浓集于病变区的强度来判断有无病变。有“热区”与“冷区”。------功能显像分类I131(甲状腺)骨扫描PET（positronemissiontomography）PET/CT肿瘤的影像学诊断---核医学检查肿瘤的影像学诊断---内镜检查►肿瘤在内镜下的诊断–直接观察到脏器内腔病变，确定其部位、范围–并可进行照相、刷片或活检病理活检明确病变的性质►内镜下治疗肿瘤的应用：微波，激光等►类型：食管镜，胃镜，十二指肠镜，小肠镜，直肠镜支气管镜，腹腔镜，超声引导下内镜肿瘤的实验室检查►常规功能检查–血尿粪常规–肝肾功能电解质–凝血功能►免疫指标–免疫球蛋白电泳–β2微球蛋白等►肿瘤标志检查►凡能反映细胞恶性演变的各个阶段中表型及基因型的特征或特性，均可通称为肿瘤标志►分类：–蛋白类：癌胚抗原（CEA）等–糖类；–酶类–多胺–激素类–DNA加合物–外周血游离细胞及微转移病灶的分子诊断肿瘤的实验室检查---肿瘤标志物肿瘤的实验室检查---病理学诊断►常规石蜡切片►快速石蜡切片►冰冻切片►基因检测（EGFR,HER2,K-ras,ALK,c-Kit,PDGFR）金标准T:原发肿瘤►Tx肿块不能通过临床评判►T有恶变迹象,但无初期瘤变损伤►T1-4肿瘤大小和侵润范围逐步扩大►Tis原位癌N：淋巴结转移►Nx局部淋巴结不能通过临床评判►No局部淋巴结无异常显示►N1-4局部淋巴结转移程度逐渐加重M：转移►Mx无法评判有否转移►Mo无可知的远处转移►M1有远处转移病况评估1TNM分期（实体瘤）T(肿瘤)N(淋巴结)M(转移)TNM分期（实体瘤）Karnofsky定义分数正常：无不适主诉100无疾病表现可进行正常活动90轻微疾病症象勉强进行活动80部分疾病症象生活自理，不能工作70需专业护理60但基本需求能自理WHO（ECOG）定义分数正常活动无任何限制0重体力活动受限1轻工作胜任，无需卧床无需卧床，能生活自理2但不能进行任何工作，清醒时间可有一半以上时间起床走动EasternCooperativeOncologyGroup(ECOG)病况评估2功能状况PS-PerformanceStatusKarnofsky定义分数常需人照顾50及经常药物治疗生活不能自理40需特别照顾及治疗生活严重不能自理30有入院指征，尚不到病重病重，必需住院，20需积极的支持疗法濒死，接近死亡10死亡0WHO（ECOG）定义分数少量生活自理；清醒时间3有一半时间需卧床或半卧完全丧失活动能力，生活4不能自理，完全卧床或半卧病况评估3功能状况(续)65目录目录1.基本概念2.流行病学3.发病机制4.诊断及分期和评估5.综合治疗肿瘤治疗的目标66►杀灭所有肿瘤细胞►恢复正常健康►尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈治愈►减少肿瘤的增长►减轻疼痛及其他症状►延长生命►提高病人生活质量缓解肿瘤治疗原则►良性肿瘤及交界性肿瘤:以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。►恶性肿瘤:拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。–Ⅰ期：手术为主。–Ⅱ期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。–Ⅲ期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。–Ⅳ期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗。67治疗方法（按治疗时间及目的分类）►辅助治疗–（手术后、无瘤状况）►新辅助治疗–（手术前、以无瘤为目的）►诱导治疗►巩固治疗►维持治疗68肿瘤