肿瘤学概况1

王旬果，东营人民医院市立肿瘤医院院长主任医师，教授，滨州医学院硕士研究生导师东营市有突出贡献的中青年专家东营市肿瘤学专业委员会主任委员山东省老年肿瘤学会副主任委员山东省抗癌协会消化道肿瘤专业委员会副主任委员山东省医师协会肿瘤专业委员会常委擅长恶性肿瘤的综合治疗，尤其对肿瘤精确放疗和恶性肿瘤化疗及分子靶向治疗均有较深造诣联系方式：电话：[phone]邮箱：[e-mail]肿瘤学总论东营市人民医院市立肿瘤医院王旬果学习目的要求•掌握肿瘤的概念、良恶性肿瘤的区别、癌细胞增殖及细胞周期、掌握恶性肿瘤的特性•掌握肿瘤的诊断分级依据、疗效判断标准、临床分期、早期诊断意义•熟悉肿瘤病因学、肿瘤的生长和转移、肿瘤的临床表现和肿瘤标记物及在诊治过程中的意义•了解肿瘤发展史、肿瘤的发生、转归、综合治疗方法、肿瘤外科治疗发展趋势肿瘤学概论肿瘤流行病学及病因学肿瘤的发生发展及转归肿瘤发生的分子生物学基础肿瘤诊断学内容一、肿瘤的概念肿瘤（tumor)是机体细胞在不同致癌因素长期作用下，在基因水平上失去了对其生长的正常调控而致的克隆性异常，所形成的新生物叫肿瘤。定义要点：1.不同致癌因素，病因多种多样。2.致癌因素长期作用导致机体细胞异常增生发生质变。3.机体细胞过度增生，不受机体调节。4.分化异常，即异型性。重点二、肿瘤命名和分类肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤又称癌症（cancer），恶性肿瘤包括来源于外胚层组织的癌（cancinoma）与来源于间叶组织的肉瘤（sarcoma）两大类。肿瘤的命名原常根据组织来源和生物学行为命名：1.良性肿瘤：在来源组织名称后加“瘤”字，如纤维瘤（fibroma）、腺瘤（adenoma），有时还结合形态特点，如乳头状囊腺瘤。2.癌（carcinoma):上皮来源的恶性肿瘤，在来源组织或器官名称之后加一“癌”字。如鳞状细胞癌、腺癌、胃癌、肝癌等3.肉瘤（sarcoma):间叶组织的恶性肿瘤，在来源组织或器官名称之后加“肉瘤”，如纤维肉瘤、骨肉瘤等。肿瘤命名肿瘤命名4.母细胞瘤（blastoma）：来源于胚胎、未成熟组织或神经组织，如肾母细胞瘤，视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤等。良性的应冠以“良性”二字。5.有些恶性肿瘤由于成分复杂或由于习惯沿袭，在肿瘤名称前冠以“恶性”二字，如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤。6.其他：尚有按姓名含有肿瘤的成分及习惯叫法等，如Hodgkin、癌肉瘤、白血病、精原细胞瘤等肿瘤分类1.肿瘤的分类常以它的组织发生为依据。每一类又按照其分化程度及对机体的影响不同分为良性和恶性两大类。（1）上皮组织：鳞状上皮、基底细胞、腺上皮、移行上皮。（2）间叶组织：纤维结缔组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、血管、淋巴管、骨、软骨、滑膜、间皮。（3）淋巴造血组织：淋巴瘤、白血病。（4）神经组织：神经鞘膜瘤、胶质细胞、脑膜组织等。（5）其他：黑色素细胞（黑色素瘤）、胎盘滋养叶细胞（葡萄胎）、性腺或胚胎剩间中全能细胞（畸胎瘤）。2.良恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂像。多见，并可见病理核分裂像。生长速度缓慢较快生长方式膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长继发改变很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用，如发生在重要器官也可引起严重后果。较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质重点良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别无绝对界限•有些肿瘤(交界性肿瘤)的表现介于两者之间，如膀胱的乳头状瘤具有良性细胞形态，但容易复发，甚至转变成恶性肿瘤。•良性肿瘤如血管瘤多无包膜，界限不清，切除后容易复发。•良性肿瘤发生在重要器官也可引起严重后果，如发生在心脏的间皮瘤，仅数毫米大小，但可引起心律紊乱而导致患者猝死。•恶性肿瘤并非预后皆差，如皮肤基底细胞癌生长缓慢，几乎不发生转移，经治疗后能完全治愈。•肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，可转变为恶性肿瘤，称为恶变（maligantchange）如结肠腺瘤性息肉可恶变为腺癌。偶尔，恶性肿瘤也可转变为良性肿瘤，如儿童的神经母细胞瘤可转变为良性的节细胞神经瘤。癌前病变、非典型增生及原位癌1.癌前病变（precancerouslesions）：是指某些具有癌变的潜在可能性的病变。如长期存在可能转变为癌，变成癌的时间较长，平均为15-20年。癌前疾病：是指一类统计学上具有明显癌变危险的疾病；如结肠家族性腺瘤性息肉病。2.原位癌（carcinomainsitu）：一般指鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生，可累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜，是一种早期癌。3.非典型性增生（dyplasia,atypicalhyperplasia）：又称异型增生、间变。表现为细胞数量增多，且细胞异型性，但还不能诊断为癌。可分为轻（累及上皮下部的1/3)、中（1/3-2/3）、重度（2/3以上），轻、中度病因消除后可恢复正常，重度多转变为癌。*隐匿性癌：原发癌较小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。常见的癌前病变（要积极治疗！）癌前病变（状态）肿瘤名称乳腺增生性纤维囊性变乳腺癌慢性子宫颈糜烂宫颈癌粘膜白斑口腔、外阴、阴茎癌结、直肠息肉状腺瘤结、直肠癌慢性萎缩性胃炎、胃溃疡胃癌皮肤慢性溃疡皮肤癌慢性溃疡性结肠炎结肠腺癌肝硬化Barrett’s食管肝癌食管癌肿瘤流行病学及病因学（一）肿瘤流行病学•定义：肿瘤流行病学是研究人群中恶性肿瘤的分布，阐明分布原因，并采取相应对策和措施的一门科学。•研究对象：自然人群•肿瘤流行环节：发病率、患病率死亡率•研究方法：描述性研究、分析性研究、实验和干预性研究。恶性肿瘤现状世界范围内发病率最高的主要癌种类为：肺癌（180万,13%）乳腺癌（170万，11.9%）结直肠癌（140万，9.7%）死亡率最高的肿瘤：肺癌（160万,19.4%）肝癌（80万，9.1%）胃癌（70万，8.8%）中国恶性肿瘤现状中国常见恶性肿瘤地区分布特征癌症部位地区分布鼻咽癌华南五省相对高发，主要分布于广东（肇庆、佛山、广州）、广西、湖南、福建、江西等省食管癌极为集中，河南、河北、山西三省交界地区，四川川北地区、大别山、闽南和广东东北地区，江苏苏北地区，新疆哈萨克族聚居地区胃癌主要集中在西北和沿海各省，尤以甘肃、青海、宁夏、上海、江苏、浙江、福建及辽东半岛、山东半岛地区更为突出肝癌东南沿海地区、吉林长白山地区肺癌以京、津、沪为多，云南个旧、宣威高发宫颈癌连接成片：内蒙－山西－陕西－湖北－湖南－江西－浙江、福建、江苏、上海中国流行情况•我国70年代恶性肿瘤死亡顺位为胃癌、食管癌、肝癌、肺癌及宫颈癌；90年代死亡顺位为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌及结直肠癌；而到2000年，恶性肿瘤死亡顺位为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌及结直肠癌。(二)肿瘤病因学肿瘤的病因非常复杂，目前研究尚不十分明确，常常是一种致癌因素可诱发多种肿瘤，而一种肿瘤又可能有多种病因。生活中的致癌物•烟•酒•食物烹调•药品•腌制食品•不良嗜好China33%Allothers39%US11%Indonesia3%India8%Japan3%Brazil3%中国烟草消耗量列全球之首烟民中因肺癌死亡占15%癌症（肺癌、唇、口、鼻、咽、喉、管、胃、肝、肾、膀胱、胰腺和子宫颈）心血管系统高血压、CHD、中风、血栓闭塞性脉管炎主动脉瘤、周围血管病呼吸系统COPD、哮喘、肺炎生殖系统勃起功能障碍消化系统消化性溃疡、克隆病造血系统粒细胞性白血病其他白内障、、髋关节骨折、牙周病吸烟所致死亡中疾病构成45％COPD15％肺癌40％食管癌、胃癌、肝癌、脑卒中、CHD和肺结核吸烟与肺癌饮酒与肿瘤1直接损伤粘膜表面的细胞2调节DNA的甲基化，促进细胞突变3代谢物乙醛，促进细胞增殖4提高雌激素水平5有机溶剂，促进其他致癌物发挥作用城市化进程加剧复合型大气污染重要污染源1990s以前煤烟1990s以后煤烟+机动车关键污染物一次污染TSPSO2一、二次复合污染TSP、SO2PM10、NO2、VOCsPM2.5、O3PM2.5危害颗粒物粒径大小不同,被吸入并沉积在呼吸系统的部位也就不同,对机体危害也有明显差异。与较粗的大气颗粒物相比，PM2.5粒径小，富含大量的有毒、有害物质且在大气中的停留时间长、输送距离远，因而对人体健康和大气环境质量的影响更大病因学化学性致癌因素生物性致癌因素癌AB肿瘤的内因D物理性致癌因素C外因内因外因外因———外因占全部致癌因素的90%以上化学性致癌因素•常见的化学因素：烷化剂、多环芳烃、芳香胺及偶氮染料类、亚硝胺类和金属类等•致癌机制：直接作用于基因，导致基因突变；或者作用于基因水平以上，通过其他环节导致或诱导肿瘤发生或转移生物性致癌因素•乙肝病毒-乙肝高发区也是肝癌高发区，乙肝多在数10年后发生肝癌•EB病毒-一旦感染终身带病毒，与淋巴瘤、鼻咽癌有关•艾滋病毒-可引起卡波西肉瘤，是一种皮肤癌瘤•黄曲霉菌-可引起肝癌、胃癌、肾癌、结直肠癌及卵巢癌•机制：作用于DNA或RNA肿瘤的内因•肿瘤遗传学：细胞遗传学及癌基因•肿瘤与免疫：免疫监视学说（三）循证医学与恶性肿瘤•循证医学也被称为求证医学、实证医学，是一种强调遵循医学证据进行临床诊疗的医学方法。•2000年Sackeit将循证医学定义为:谨慎、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并充分考虑患者的经济能力和意愿，将这三者完美结合后，做出正确的治疗决策。•基本原则：任何医疗决策的确定都必须以客观的临床科学研究证据为基础，并用这些证据指导临床实践。肿瘤患者临床医务人员—主体最佳证据循证肿瘤治疗学的构成要素肿瘤治疗中的循证方法1.证据来源：随机对照研究、同种病例前后对照研究、交叉对比研究、历史性研究、序贯实验研究、描述性研究、系统评价研究及临床应用指南。2.证据评价：（1）证据的真实性（2）证据的临床重要性（3）证据的实用性3.肿瘤循证治疗步骤A明确需要解决的问题检索证据评价证据的真实性和临床重要性运用评价后的最佳证据解决临床问题、回顾评价BCD肿瘤的发生发展与转归（一）肿瘤的发生与转归2促进3演进1启动致癌因素作用于细胞DNA，使其具有转变成癌细胞的潜能，后经过有丝分裂传给子代启动阶段的细胞在促癌物质的作用下形成增殖，细胞形态改变进入增殖阶段，这个阶段叫促进，增殖阶段的细胞是可逆的在某些因素作用下增殖细胞形成病灶，成为不可逆疾病肿瘤的发生肿瘤与宿主机体对肿瘤：早期免疫监视、排斥，临床上可以看到肿瘤自发消退现象，一旦突破免疫监视，可成长为肿瘤肿瘤对宿主的影响：压迫、侵蚀、分泌激素、产生异常酶及蛋白质等，使机体出现梗阻、破溃、出血、内分泌失调、贫血、感染等，以致全身多器官功能衰竭死亡肿瘤与宿主肿瘤的转归•1绝大多数发展是不可逆的。•2极少数由于偶然因素出现肿瘤自然消退，常见因素：发热、感染、内分泌功能的变化、致癌因素的解除、机体免疫功能增强、机体内环境变化等。•3转归的原因：肿瘤细胞本身的恶性程度+体内外各种因素。（二）肿瘤的特征及特性1.肿瘤细胞的特征•异质性：肿瘤细胞与其来源的正常细胞的相似程度称为分化，即异质性。•如果肿瘤细胞的形态、功能、代谢、生物学行为等方面与相应的正常细胞相似—高分化；反之则为低分化。（1）增殖动力学特征•正常细胞：增殖受机体控制•肿瘤细胞：增殖不受机体控制•一旦正常细胞变为肿瘤细胞，则其增殖将失控而无限制繁殖增生，直至机体死亡（2）形态学特征形态学2E341细胞异型性，大小不一，形态各异细胞排列失极性细胞幼稚细胞超微结构改变，主要