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肿瘤学概论（1-3章）东营市人民医院东营市立肿瘤医院王旬果13864768818目的要求1、掌握肿瘤学概念、良恶性肿瘤区别、癌细胞增殖及细胞周期、掌握恶性肿瘤的特性。2、熟悉肿瘤病因学、肿瘤的生长和转归。3、了解肿瘤的发展史、了解肿瘤的发展和转归。一、肿瘤的概念肿瘤（tumor)是机体细胞在不同致癌因素长期作用下，在基因水平上失去了对其生长的正常调控，所形成的新生物叫肿瘤。定义要点：1.不同致癌因素，病因多种多样。2.致癌因素长期作用。3.机体细胞过度增生，不受机体调节。4.分化异常，即异型性。重点二、肿瘤命名和分类（一）命名一般根据组织来源和生物学行为。命名原则：1.良性肿瘤：在来源组织名称后加“瘤”字，如纤维瘤、腺瘤，有时还结合形态特点，如乳头状囊腺瘤。2.癌（carcinoma):上皮来源的恶性肿瘤，在来源组织或器官名称之后加一“癌”字。3.肉瘤（sarcoma):间叶组织的恶性肿瘤，在来源组织或器官名称之后加“肉瘤”，如纤维肉瘤、骨肉瘤等。4.母细胞瘤（blastoma）：来源于胚胎、未成熟组织或神经组织，如肾母细胞瘤，视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤等。良性的应冠以“良性”二字。5.有些恶性肿瘤由于成分复杂或由于习惯沿袭，在肿瘤名称前冠以“恶性”二字，如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤。6.其他：尚有按姓名含有肿瘤的成分及习惯叫法等，如Hodgkin、癌肉瘤、白血病、精原细胞瘤等（二）分类1.肿瘤的分类常以它的组织发生为依据。每一类又按照其分化程度及对机体的影响不同分为良性和恶性两大类。（1）上皮组织：鳞状上皮、基底细胞、腺上皮、移行上皮。（2）间叶组织：纤维结缔组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、血管、淋巴管、骨、软骨、滑膜、间皮。（3）淋巴造血组织：淋巴瘤、白血病。（4）神经组织：神经鞘膜瘤、胶质细胞、脑膜组织等。（5）其他：黑色素细胞（黑色素瘤）、胎盘滋养叶细胞（葡萄胎）、性腺或胚胎剩间中全能细胞（畸胎瘤）。2.良恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂像。多见，并可见病理核分裂像。生长速度缓慢较快生长方式膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长继发改变很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用，如发生在重要器官也可引起严重后果。较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质重点良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别并非绝对有些肿瘤(交界性肿瘤)的表现介于两者之间，如膀胱的乳头状瘤具有良性细胞形态，但容易复发，甚至转变成恶性肿瘤。良性肿瘤如血管瘤多无包膜，界限不清，切除后容易复发。良性肿瘤发生在重要器官也可引起严重后果，如发生在心脏的间皮瘤，仅数毫米大小，但可引起心律紊乱而导致患者猝死。恶性肿瘤并非预后皆差，如皮肤基底细胞癌生长缓慢，几乎不发生转移，经治疗后能完全治愈。肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，可转变为恶性肿瘤，如结肠腺瘤行息肉可恶变为腺癌。偶尔，恶性肿瘤也可转变为良性肿瘤，如儿童的神经母细胞瘤可转变为良性的节细胞神经瘤。（三）癌前病变、非典型增生及原位癌1.癌前病变：一般概念-某些具有癌变潜在可能的病变，长期存在可能转变为癌，平均为15-20年。病理概念-细胞增生活跃、不典型性增生。癌前疾病：是指一类统计学上具有明显癌变危险的疾病；如结肠家族性腺瘤性息肉病。2.原位癌：一般指鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生，可累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜，是一种早期癌。3.非典型性增生：异型增生、间变。表现为细胞数量增多，且细胞异型性，但还不能诊断为癌。可分为轻（累及上皮下部的1/3)、中（1/3-2/3）、重度（2/3以上），轻、中度病因消除后可恢复正常，重度多转变为癌。*隐匿性癌：原发癌较小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。常见的癌前病变（要积极治疗！）癌前病变（状态）肿瘤名称乳腺增生性纤维囊性变乳腺癌慢性子宫颈糜烂宫颈癌粘膜白斑口腔、外阴、阴茎癌结、直肠息肉状腺瘤结、直肠癌慢性萎缩性胃炎、胃溃疡胃癌皮肤慢性溃疡皮肤癌慢性溃疡性结肠炎结肠腺癌肝硬化Barrett’s食管肝癌食管癌三、病因学肿瘤的病因非常复杂，目前研究尚不十分明确，常常是一种致癌因素可诱发多种肿瘤，而一种肿瘤又可能有多种病因。生活中的致癌物烟酒食物烹调药品腌制食品不良嗜好病因学化学性致癌因素生物性致癌因素癌AB肿瘤的内因D物理性致癌因素C外因内因外因外因———外因占全部致癌因素的90%以上化学性致癌因素常见的化学因素：烷化剂、多环芳烃、芳香胺及偶氮染料类、亚硝胺类和金属类等致癌机制：直接作用于基因，导致基因突变；或者作用于基因水平以上，通过其他环节导致或诱导肿瘤发生或转移生物性致癌因素乙肝病毒-乙肝高发区也是肝癌高发区，乙肝多在数10年后发生肝癌EB病毒-一旦感染终身带病毒，与淋巴瘤、鼻咽癌有关艾滋病毒-可引起卡波西肉瘤，是一种皮肤癌瘤黄曲霉菌-可引起肝癌、胃癌、肾癌、结直肠癌及卵巢癌机制：作用于DNA或RNA物理性致癌因素电磁辐射、异物刺激、损伤机制：主要使癌基因激活或DNA损伤，引起癌基因启动，可以直接作用，也可作为自由基的间接作用肿瘤的内因肿瘤遗传学：细胞遗传学及癌基因肿瘤与免疫：免疫监视学说四、肿瘤的特征及特性1.肿瘤细胞的特征异质性：肿瘤细胞与其来源的正常细胞的相似程度称为分化，即异质性。如果肿瘤细胞的形态、功能、代谢、生物学行为等方面与相应的正常细胞相似—高分化；反之则为低分化。（1）增殖动力学特征正常细胞：增殖受机体控制肿瘤细胞：增殖不受机体控制一旦正常细胞变为肿瘤细胞，则其增殖将失控而无限制繁殖增生，直至机体死亡（2）形态学特征形态学2E341细胞异型性，大小不一，形态各异细胞排列失极性细胞幼稚细胞超微结构改变，主要是线粒体、内质网等的变化细胞生长活跃（3）生物学特征致癌物质作用于DNA，使DNA结构破坏，染色体发生断裂、重排、缺失或易位，而DNA复制过程中出现碱基替代，密码插入及缺失或不等交换，导致基因突变。目前已知的基因100多种，其中包括src癌基因族、myc基因族、myb、fos、ski、ets-2、p53等基因。癌变过程中，癌基因与染色体的表现：癌基因与染色体断裂一致，染色体易位与癌基因激活异质性及染色体脆性部位与癌基因位点一致性。（4）生物化学特征--对肿瘤诊断、鉴别诊断和预后判断有重要意义生物化学特征糖链结构的变化糖原改变酶学改变核酸变化2.恶性肿瘤的特性自主性浸润性转移性即无限制生长浸润和转移—播散只有恶性肿瘤才有转移重点五、癌细胞增殖和细胞周期细胞周期：连续分裂的细胞从上一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包含静止期（G0期）、DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期）与DNA合成后期（G2期）、细胞分裂期（M期）。癌细胞和正常细胞增殖方式相同，细胞有丝分裂的过程就是细胞增殖过程。生长比率：处于增殖周期的肿瘤细胞数占肿瘤细胞总数的比率，生长比率高的肿瘤增长迅速。倍增时间：瘤体或细胞数增长1倍所需要的时间。重点细胞增殖周期重点肿瘤生长1g的肿瘤1kg的肿瘤病人死亡从第1个癌细胞发展到1cm3大小，需经30代，即细胞周期时间(TC)×30的时间—达到临床确诊条件肿瘤约10cm3继续生长10亿个细胞1091万亿个癌细胞1012经过10代肿瘤生长的影响因素•G0期细胞越多，肿瘤生长越慢•癌细胞增殖能力强，细胞凋亡受抑制，肿瘤生长快G0期细胞肿瘤的血液供应细胞凋亡血供丰富，癌细胞分裂活跃周围无明显阻碍，向周围均匀扩张，多见于良性肿瘤，多有包膜或包膜不完整浸润性生长膨胀性生长部分恶性肿瘤亦可见，早期肉瘤、甲状腺滤泡性癌，无论包膜完整与否，较无包膜者预后好恶性肿瘤的特点，癌细胞沿组织间隙或淋巴管向周围组织浸润导致肿瘤与周围组织界限不清，易使手术切除不彻底而致术后局部复发肿瘤生长方式取决于肿瘤的生物学特性和肿瘤的发生部位以及机体的防御能力恶性肿瘤的转移定义：转移是指已浸润脱落的肿瘤细胞，通过某些途径或渠道，达到与原发灶不相连甚至远离原发部位生长的过程。原发部位生长的肿瘤叫原发肿瘤，转移到其他部位生长的肿瘤叫转移瘤，也称为子瘤。转移的过程ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.脱落在官腔、在血液、淋巴管中运行与微循环内皮细胞粘附停留并穿出微循环，在新的组织器官实质繁殖生长形成转移率癌细胞侵袭突破组织屏障进入血管、淋巴管形成细胞栓子淋巴道血管种植转移瘤转移途径影响转移的因素影响因素外界因素肿瘤局部因素全身因素肿瘤学总论（4-6章）目的要求：1、掌握肿瘤的诊断分级依据、肿瘤的疗效判断标准、肿瘤患者临床分期。早期诊断意义。2、熟悉肿瘤的临床表现和肿瘤标记物，及其在诊治过程中意义。3、了解肿瘤综合治疗方法、肿瘤外科治疗发展趋势。第一节肿瘤标志物概念：肿瘤标志物是指那些由肿瘤组织产生的存在于肿瘤组织本身，或分泌至血液或其他液体，或因肿瘤组织刺激，由宿主细胞产生而含量明显高于正常参考值的一类物质。常见的肿瘤标志物1、甲胎蛋白（AFP）：＜13.6ng/ml(化学发光法)①原发性肝细胞癌200ng/m1，且渐升高，可达400ng／m1。急慢性活动性肝炎可＞100ng/m1，但随转氨酶恢复正常可逐渐降低。②妊娠、睾丸及卵巢肿瘤、某些消化系肿瘤伴肝转移者水平增高。2、癌胚抗原（CEA）：（发光）＜4.3ng/ml对消化道肿瘤如：胃、结直肠、胰腺、胆囊肿瘤有较好的阳性检出率。亦可作为肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。在良恶性疾病间可有交叉，对其特异性有一定影响，但良性病变一般仅有暂时低度增高。可作为肿瘤病人的一般追踪随访指标。3、血清铁蛋白（Ferritin，Fer或SF）：23.9-336.2ng/ml贫血或肝功能异常，可使Fer的水平增高。原发性肝癌患者70％以上Fer水平增高，与AFP联合应用可提高阳性率。血液淋巴系统，及其它系统实体肿瘤可有一定程度增高。4、糖类抗原CA-19-9：（血清中阳性界值）＜39U/m1胰腺癌、胆管癌特异性升高，可大于200-240U／ml以上。结肠癌、胃癌也可有较高阳性率，可与胃肠道肿瘤标志物联合检测，提高阳性率。胰腺炎，阻塞性黄疸病人可呈轻、中度升高，症状改善可恢复正常，持续高水平应警惕恶性肿瘤的存在。用于肿瘤治疗中追踪、随访，对复发的早期诊断亦有重要价值5.神经特异性烯醇化酶（NSE）：0-16.3小细胞性肺癌（SCLC）：SCLC细胞分泌异源性NSE，血中水平明显增高。故NSE可作为SCLC特异性诊断指标。对SCLC早期检测和早期发现极为重要。神经母细胞瘤患者血清NSE升高，并与神经母细胞瘤的分级、疗效及预后相关。神经内分泌肿瘤如：胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺瘤等血清NSE水平升高。脑损伤，脑组织出现机械损伤时，脑脊液NSE明显上升。6、糖类抗原CA-125：（血清中阳性界值）35U/m1。卵巢上皮细胞癌等卵巢肿瘤指标，可监视病情发展和预后等。对肝癌、肺癌、结直肠癌诊断有一定辅助参考价值.7、前列腺特异抗原（PSA）：（男性血清）＜4.0ng/ml前列腺癌时明显增高，多数报告认为PSA是前列腺癌的首选特异指标，与PAP配合检测可提高阳性检出率。慢性前列腺炎和单纯性前列腺肥大有时可出现轻度升高。8、其他肿瘤标志物HCG、CA199、CYFR21-1、NSE……第二节肿瘤诊断学一、肿瘤诊断方法二、肿瘤诊断标准三、恶性肿瘤的早期诊断一